SURAT PERNYATAAN TANAZUL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………

Bin / Binti : ………………………………………………

Umur : ………………………………………………

No Paspor : ……………………………………………….

Regu : ………………………………………………

Asal Daerah : ……………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….

Segala resiko baik menyangkut ibadah / akomodasi / trasndportasi / konsumsi / keamanaan dan
keselamatan yang terjadi selama kami melakukan TANAZUL, menjadi tanggung jawab kami
sepenuhnya, sampai kami bergabung kembali dengan Kloter.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Saksi – saksi Makkah,

1. ………………………………………. Yang Menyatakan

2. …………………………………………….

METERAI Rp 6000

……………………………………………………….

Mengetahui

TPHI

……………………………………..
 SURAT PERNYATAAN TARWIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………

Bin / Binti : ………………………………………………

Umur : ………………………………………………

No Paspor : ……………………………………………….

Regu : ………………………………………………

Asal Daerah : ……………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….

Segala resiko baik menyangkut ibadah / akomodasi / trasndportasi / konsumsi / keamanaan dan
keselamatan yang terjadi selama kami melakukan TANAZUL, menjadi tanggung jawab kami
sepenuhnya, sampai kami bergabung kembali dengan Kloter.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Saksi – saksi Makkah,

1. ………………………………………. Yang Menyatakan

2. …………………………………………….

METERAI Rp 6000

……………………………………………………….

Mengetahui

TPHI

……………………………………..
 PERNYATAAN MUTASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………

Bin / Binti : ………………………………………………

Umur : ………………………………………………

No Paspor : ……………………………………………….

Kloter : ………………………………………………

Menyatakan mutasi ke Kloter …………………… dengan alasan ………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Apabila ada permasalahan dengan kegiatan mutasi ini, menjadi tanggung jawab saya sendiri dan tidak
akan menuntut kepada petugas kloter / PPIH

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, segala akibat yang timbul sebagai akibat
mutasi ini menjadi tanggung jawab saya

………………., ……………………………….2017

KETUA KLOTER SOC Pemohon Mutasi

……………………………………………….. ………………………………………………
PELAYANAN KESEHATAN
KLOTER 50 SOC

KAMAR NO :

LANTAI :

SETIAP KALI PELAYANAN

BUKU HIJAU HARUS DIBAWA

SEMOGA MENJADI HAJI YANG MABRUR

Hal : UNDANGAN Makkah, ………………………… 2017

Kepada
Yth : Karom / Karu
Kloter …………… SOC
Di Tempat

Assalamu’alaikum warrahmatullahi wabarakaatuh

Mengharap kehadiran saudara pada :

Hari / Tanggal : ………………………………………………………………………………

Jam : ………………………………. WAS
Tempat : ………………………………………………………………………………
Keperluan : ………………………………………………………………………………

Atas kehadiran serta kerja sama yang baik, kami uca[kan JAZAKUMULLAHU AHSANAL
JAZA’. Aamiin

Wassalamualaikum warrahmatullahi wabarakaatuh

TPHI

…………………………………………………..