PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDANGSERANG
Jalan Raya Kandangserang Kabupaten Pekalongan 51163
________________________________________________________________________
VISUM ET REPERTUM
No : / 08 / 08

Pro Yustisia : Memenuhi permintaan surat Saudara Basuki, SH pangkat AKP, NRP :
61020160, selaku atas nama Kepala Kepolisian Sektor Kandangserang,
tertanggal 31 bulan Juli tahun dua ribu delapan, nomor polisi : R /
39 /VII/2008/Sek.Kds, perihal Visum et repertum hidup maka yang
bertanda tangan di bawah ini, dr. Yanik Sri Basuki, jabatan yang
melaksanakan tugas dokter Puskesmas Kandangserang kabupaten Pekalongan
menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh sembilan bulan Juli tahun dua ribu delapan,
jam dua puluh tiga Waktu Indonesia Barat telah memeriksa seseorang yang
menurut laporan :

Nama : ALI MUSTOFA

Umur : Enam belas tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Kebangsaan : Warga Negara Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dukuh Karangtuang, Desa Bojongkoneng, Kecamatan
Kandangserang, Kabupaten Pekalongan.

Dari pemeriksaan luar yang kami lakukan, kami dapatkan:

1. Korban dalam keadaan hidup, warna kulit sawo matang.

2. Perkiraan tinggi badan seratus enam puluh lima sentimeter.
3. Perkiraan berat badan lima puluh kilogram.
4. Didapatkan luka memar dan bengkak pada mata kiri.
5. Didapatkan bengkak pada bagian belakang kepala.
6. Tidak kami temukan luka pada bagian tubuh yang lain.

Kesimpulan :
Dari hasil pemeriksaan atas nama ALI MUSTOFA, alamat Dukuh
Karangtuang, Desa Bojongkoneng, Kecamatan Kandangserang, Kabupaten Pekalongan,
kami dapatkan luka memar dan bengkak pada mata kiri, dan bengkak pada kepala
bagian belakang. Kemungkinan akibat trauma benda tumpul.
Demikian Visum et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah pada
waktu menerima jabatan.

Kandangserang, 4 Agustus 2008

Dokter Puskesmas Kandangserang

dr. Yanik Sri Basuki

NRPTT : 11.1.0038585
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDANGSERANG
Jalan Raya Kandangserang Kabupaten Pekalongan 51163
________________________________________________________________________
VISUM ET REPERTUM
No : 441 / 148 / 10 / 08

Pro Yustisia : Memenuhi permintaan surat Saudara Prajoko Umar, SH pangkat AKP, NRP :
62040449, selaku atas nama Kepala Kepolisian Sektor Kandangserang,
tertanggal 31 bulan Oktober tahun dua ribu delapan, nomor polisi : R / 165
/X/2008/Sek.Kds, perihal Visum et repertum mati maka yang bertanda tangan
di bawah ini, dr. Yanik Sri Basuki, jabatan yang melaksanakan tugas dokter
Puskesmas Kandangserang Kabupaten Pekalongan menerangkan bahwa pada
tanggal dua puluh tiga bulan Oktober tahun dua ribu delapan, jam lima belas
Waktu Indonesia Barat telah memeriksa seseorang yang menurut laporan :

Nama : YAYUK HIDAYATI binti TARSO

Umur : Empat belas tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Warga Negara Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dukuh Harjosari, Desa Bojongkoneng, Kecamatan
Kandangserang, Kabupaten Pekalongan.

Dari pemeriksaan luar yang kami lakukan, kami dapatkan:

1. Korban dalam keadaan meninggal, warna kulit sawo matang.

2. Perkiraan tinggi badan seratus empat puluh lima sentimeter.
3. Perkiraan berat badan lima puluh kilogram.
4. Didapatkan luka terbuka di dahi ukuran delapan kali empat kali tiga
centimeter.
5. Didapatkan memar pada bahu kanan, ukuran delapan kali lima
centimeter.
6. Didapatkan memar dan lecet pada lengan kanan, ukuran sembilan belas
centimeter.
7. Tidak kami temukan luka pada bagian tubuh yang lain.

Kesimpulan :
Dari hasil pemeriksaan atas nama YAYUK HIDAYATI binti TARSO ,
alamat Dukuh Harjosari, Desa Bojongkoneng, Kecamatan
Kandangserang, Kabupaten Pekalongan. Dari hasil pemeriksaan yang kami
lakukan, didapatkan luka terbuka di dahi ukuran delapan kali empat kali
tiga centimeter, memar pada bahu kanan ukuran delapan kali lima
centimeter, memar dan lecet pada lengan kanan ukuran sembilan belas
centimeter.

Demikian Visum et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah pada
waktu menerima jabatan.

Kandangserang, 31 Oktober 2008

Dokter Puskesmas Kandangserang

dr. Yanik Sri Basuki

NRPTT : 11.1.0038585
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KANDANGSERANG
Jalan Raya Kandangserang Kabupaten Pekalongan 51163.
 VISUM ET REPERTUM
No : 441 / / 2011

Pro Yustisia : Memenuhi permintaan surat Saudara Iskandar Ghozali pangkat IPDA, NRP :
58080203, selaku Penyidik Kepolisian Sektor Kandangserang, tertanggal 26
bulan Pebruari tahun dua ribu sebelas, nomor polisi : R / 01 / II / 2011 /
Reskrim, perihal Visum et repertum mati maka yang bertanda tangan
di bawah ini, dr. Imelda Handajani T, jabatan yang melaksanakan tugas dokter
Puskesmas Kandangserang Kabupaten Pekalongan menerangkan bahwa pada
tanggal dua belas bulan Januari tahun dua ribu sebelas, jam tiga belas lima
puluh lima Waktu Indonesia Barat telah memeriksa seseorang yang menurut
laporan :

Nama : SUYANTO bin NYANA

Umur : Dua puluh tujuh tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Kebangsaan : Warga Negara Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dukuh Sigabuk 06/03, Desa Trajumas, Kecamatan
Kandangserang, Kabupaten Pekalongan.

Dari pemeriksaan luar yang kami lakukan, kami dapatkan:

1. Korban dalam keadaan meninggal, warna kulit sawo matang

2. Perkiraan tinggi badan seratus enam puluh centimeter
3. Perkiraan berat badan lima puluh kilogram
4. Rambut lurus berwarna hitam
5. Mata normal tidak ada kelainan
6. Pada hidung terdapat luka robek ( vulnus scicium ) disebelah kanan
besarnya ± satu centimeter
7. Kedua telinga normal tidak ada kelainan
8. Pada dagu sebelah kanan terdapat luka robek ( vulnus scicium ) besarnya
± tiga centimeter
9. Didapatkan luka lecet ( vulnus laceratum ) pada bahu kiri
10. Bagian dada sebelah kiri dan kanan terdapat luka lecet ( vulnus
laceratum ) dan luka memar ( hematom ), Pada dada sebelah kanan
ditemukan tulang rusuk yang patah ( costa IV Fractur )
11. Didapatkan luka lecet ( vulnus laceratum ) pada tangan sebelah kanan
12. Pada perut ( Abdomen ) tidak ditemukan kelainan
13. Didapatkan luka lecet ( vulnus laceratum ) dan memar ( hematom ) pada
paha atas sebelah kiri
14. Dikaki terdapat luka lecet ( vulnus laceratum ) dan memar ( hematom )
di kaki bawah sebelah kanan.

Kesimpulan :
Dari hasil pemeriksaan atas nama SUYANTO bin NYANA , alamat
Dukuh Sigabuk 06/03, Desa Trajumas, Kecamatan Kandangserang,
Kabupaten Pekalongan. Dari hasil pemeriksaan yang kami lakukan,
didapatkan luka robek ( vulnus scicium ) pada hidung sebelah kanan
besarnya ± satu centimeter, luka robek ( vulnus scicium ) pada dagu sebelah
kanan besarnya ± tiga centimeter, luka lecet ( vulnus laceratum ) pada bahu
kiri, Bagian dada sebelah kiri dan kanan terdapat luka lecet ( vulnus
laceratum ) dan luka memar ( hematom ), Pada dada sebelah kanan
ditemukan tulang rusuk yang patah ( costa IV Fractur ), luka lecet ( vulnus
laceratum ) pada tangan sebelah kanan, luka lecet ( vulnus laceratum ) dan
memar ( hematom ) pada paha atas sebelah kiri dan Dikaki terdapat luka
lecet ( vulnus laceratum ) dan memar ( hematom ) di kaki bawah sebelah
kanan.

Demikian Visum et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah pada
waktu menerima jabatan.

Kandangserang, 28 Pebruari 2011

Dokter UPT Puskesmas

Kandangserang
Kabupaten Pekalongan

dr. Imelda Handajani T

NIP : 19720201 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN KANDANGSERANG
Jalan Raya Kandangserang Kabupaten Pekalongan 51163.
 VISUM ET REPERTUM
No : 441 / / 2011

Pro Yustisia : Memenuhi permintaan surat Saudara Iskandar Ghozali pangkat IPDA, NRP :
58080203, selaku Penyidik Kepolisian Sektor Kandangserang, tertanggal 26
bulan Mei tahun dua ribu sebelas, nomor polisi : R / 03 / V / 2011 / Reskrim,
perihal Visum et repertum hidup maka yang bertanda tangan di bawah ini,
dr. Imelda Handajani T, jabatan yang melaksanakan tugas dokter UPT
Puskesmas Perawatan Kandangserang Kabupaten Pekalongan menerangkan
bahwa pada tanggal dua puluh lima bulan Mei tahun dua ribu sebelas, jam
sepuluh tiga puluh Waktu Indonesia Barat telah memeriksa seseorang yang
menurut laporan :

Nama : RIO KUNCORO bin SUWANDA

Umur : Enam belas tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Kebangsaan : Warga Negara Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Ds. Bojongkoneng, Kecamatan Kandangserang
Kabupaten Pekalongan.

Dari pemeriksaan luar yang kami lakukan, kami dapatkan:

1. Korban dalam keadaan hidup, warna kulit sawo matang.

2. Tinggi badan seratus lima puluh lima sentimeter.
3. Berat badan lima puluh kilogram.
4. Didapatkan luka lecet pada janggut.
5. Didapatkan lukalecet pada tangan sebelah kiri dan kaki sebelah kiri.
6. Tidak kami temukan luka pada bagian tubuh yang lain.

Kesimpulan :
Dari hasil pemeriksaan atas nama RIO KUNCORO bin SUWANDA, alamat
Ds. Bojongkoneng, Kecamatan Kandangserang, Kabupaten Pekalongan. Dari
hasil pemeriksaan yang kami lakukan, didapatkan luka lecet ( vulnus
laceratum ) pada Janggut, dan luka lecet ( vulnus laceratum ) pada tangan
sebelah kiri dan kaki sebelah kiri.

Demikian Visum et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah pada
waktu menerima jabatan.

Kandangserang, 30 Mei 2011

Dokter UPT Puskesmas Perawatan

Kandangserang
Kabupaten Pekalongan

dr. Imelda Handajani T

NIP : 19720201 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN KANDANGSERANG
Jalan Raya Kandangserang Kabupaten Pekalongan 51163.
 VISUM ET REPERTUM
No : 441 / / 2011

Pro Yustisia : Memenuhi permintaan surat Saudara Iskandar Ghozali pangkat IPDA, NRP :
58080203, selaku Penyidik Kepolisian Sektor Kandangserang, tertanggal 03
bulan Juni tahun dua ribu sebelas, nomor polisi : R / 04 / VI / 2011 / Reskrim,
perihal Visum et repertum hidup maka yang bertanda tangan di bawah ini,
dr. Imelda Handajani T, jabatan yang melaksanakan tugas dokter UPT
Puskesmas Perawatan Kandangserang Kabupaten Pekalongan menerangkan
bahwa pada tanggal dua puluh delapan bulan april tahun dua ribu sebelas, jam
lima belas sepuluh menit Waktu Indonesia Barat telah memeriksa seseorang
yang menurut laporan :

Nama : RISTIYANTO SISWO WIDIYANTO bin RASIUN

Umur : Delapan belas tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Kebangsaan : Warga Negara Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Ds. Jagung, Kecamatan Kesesi, Kabupaten
Pekalongan

Dari pemeriksaan luar yang kami lakukan, kami dapatkan:

1. Korban dalam keadaan hidup, warna kulit sawo matang.

2. Tinggi badan seratus lima puluh tiga sentimeter.
3. Berat badan lima puluh kilogram.
4. Didapatkan luka robek pada kaki sebelah kanan.
5. Didapatkan luka lecet pada ibu jari kaki.
6. Tidak kami temukan luka pada bagian tubuh yang lain.

Kesimpulan :
Dari hasil pemeriksaan atas nama RISTIYANTO SISWO WIDIYANTO bin
RASIUN, alamat Ds. Jagung, Kecamatan Kesesi, Kabupaten Pekalongan.
Dari hasil pemeriksaan yang kami lakukan, didapatkan luka robek ( vulnus
scicium ) pada Kaki sebelah kanan, dan luka lecet ( vulnus laceratum ) ibu
jari kaki sebelah kanan.

Demikian Visum et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah pada
waktu menerima jabatan.

Kandangserang, 06 Juni 2011

Dokter UPT Puskesmas Perawatan

Kandangserang
Kabupaten Pekalongan

dr. Imelda Handajani T

NIP : 19720201 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDANGSERANG
Jalan Raya Kandangserang Kabupaten Pekalongan 51163.

VISUM ET REPERTUM
No : 441 / / 2012

Pro Yustisia : Memenuhi permintaan surat Saudara Damanhuri pangkat IPDA, NRP :
59060177, selaku Penyidik Kepolisian Sektor Kandangserang, tertanggal 25
bulan April tahun dua ribu dua belas, nomor polisi : R / 07 / IV / 2012 / Sek.
Kds, perihal Visum et repertum hidup maka yang bertanda tangan di
bawah ini, dr. Imelda Handajani T, jabatan yang melaksanakan tugas dokter
Puskesmas Kandangserang Kabupaten Pekalongan menerangkan bahwa pada
tanggal tiga puluh satu bulan maret tahun dua ribu dua belas, jam dua puluh
dua tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat telah memeriksa seseorang yang
menurut laporan :

Nama : HERU LEOSAPTA bin ROBET NURYADI

Umur : dua puluh tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Kebangsaan : Warga Negara Indonesia
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Dk. Kaliwadas Rt. 04/02 Desa Jatiroyom Kec.
Bodeh
Kabupaten pekalongan

Dari pemeriksaan luar yang kami lakukan, kami dapatkan:

1. Korban dalam keadaan hidup, warna kulit sawo matang.

2. Tinggi badan seratus enam lima sentimeter.
3. Berat badan lima puluh kilogram.
4. Didapatkan luka lecet pada pelipis kanan kiri.
5. Didapatkan luka memar dibahu kanan kiri.
6. Tidak kami temukan luka pada bagian tubuh yang lain.

Kesimpulan :
Dari hasil pemeriksaan atas nama HERU LEOSAPTA bin ROBET
NURYADI, alamat Dk. Kaliwadas Rt. 04/02 Desa Jatiroyom Kec. Bodeh
Kabupaten Pekalongan. Dari hasil pemeriksaan yang kami lakukan,
didapatkan luka lecet
( vulnus laceratum ) pada pelipis kanan kiri, dan luka memar dibahu kanan
kiri
( hematom )

Demikian Visum et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah pada
waktu menerima jabatan.

Kandangserang, 26 April 2012

Dokter Puskesmas Kandangserang

Kabupaten Pekalongan

dr. Imelda Handajani T

 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDANGSERANG
Jalan Raya Kandangserang Nomor 72, Kabupaten Pekalongan 51163.

NIP : 19720201 201001 2 004

VISUM ET REPERTUM
No : 441/ /2014

Pro Yustisia : Memenuhi permintaan surat Saudara Damanhuri pangkat IPDA, NRP :
59060177, selaku Penyidik Kepolisian Sektor Kandangserang, tertanggal 25
bulan April tahun dua ribu dua belas, nomor polisi : R / 07 / IV / 2012 / Sek.
Kds, perihal Visum et repertum hidup maka yang bertanda tangan di
bawah ini, dr. Ryelly Hazumi Polani, jabatan yang melaksanakan tugas dokter
Puskesmas Kandangserang Kabupaten Pekalongan menerangkan bahwa pada
tanggal sebelas bulan November tahun dua ribu empat belas, jam delapan lima
puluh sembilan menit Waktu Indonesia Barat telah memeriksa seseorang yang
menurut laporan :

Nama : ROKHIM
Umur :
Jenis kelamin : Laki - laki
Kebangsaan : Warga Negara Indonesia
Pekerjaan : Sopir
Alamat :

Dari pemeriksaan luar yang kami lakukan, kami dapatkan:

1. Korban dalam keadaan hidup, warna kulit sawo matang.

2. Tinggi badan seratus enam lima sentimeter.
3. Berat badan lima puluh kilogram.
4. Teraba benjolan (Haematoma) dikepala, belakang telinga kiri dengan
diameter kurang lebih 3 (Tiga) sentimeter
5. Tampak jejas akibat benturan benda tumpul pada leher sebelah kanan
sepanjang kurang lebih 15( lima belas) sentimeter mulai dari depan
telinga kanan sampai setengah bagian depan leher kanan
6. Tampak haematom pada sudut kiri alis mata kiri sepanjang kurang lebih
5 (lima) sentimeter dan haematom pada bagian bawah mata kiri
sepanjang kurang lebih 5 (lima) sentimeter melingkar dibagian kiri
bawah mata kiri
7. Tidak kami temukan luka pada bagian tubuh yang lain.

Kesimpulan :
Dari hasil pemeriksaan atas nama Rokhim alamat Dk. kutorojo Rt. 04/02
Desa Kutorojo Kec. Kajen Kabupaten Pekalongan. Dari hasil pemeriksaan
yang kami lakukan, didapatkan jejas atau lebam pada leher bagian kanan
dan haematom pada kepala belakang kiri, alis mata kiri dan bagian bawah
mata kiri akibat benturan oleh benda tumpul

Demikian Visum et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah pada
waktu menerima jabatan.

Kandangserang, 11 November 2014

Dokter Puskesmas Kandangserang

 Kabupaten Pekalongan

dr. Ryelly Hazumi Polani

NIP : 19730418 201001 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDANGSERANG
Jalan Raya Kandangserang Nomor 72, Kabupaten Pekalongan 51163.

VISUM ET REPERTUM
No : 441/ /2015

Pro Yustisia : Memenuhi permintaan surat Saudara Damanhuri pangkat IPDA, NRP :
59060177, selaku Penyidik Kepolisian Sektor Kandangserang, tertanggal 25
bulan April tahun dua ribu dua belas, nomor polisi : R / 07 / IV / 2012 / Sek.
Kds, perihal Visum et repertum hidup maka yang bertanda tangan di
bawah ini, dr. Ryelly Hazumi Polani, jabatan yang melaksanakan tugas dokter
Puskesmas Kandangserang Kabupaten Pekalongan menerangkan bahwa pada
tanggal sebelas bulan November tahun dua ribu empat belas, jam delapan lima
puluh sembilan menit Waktu Indonesia Barat telah memeriksa seseorang yang
menurut laporan :

Nama : SUMARYO
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Kebangsaan : Warga Negara Indonesia
Pekerjaan : Sopir
Alamat :

Dari pemeriksaan luar yang kami lakukan, kami dapatkan:

1. Korban dalam keadaan hidup, warna kulit sawo matang.

2. Tinggi badan seratus lima puluh lima sentimeter.
3. Berat badan lima puluh dua kilogram.
4. Wajah kiri tampak bengkak / benjolan mulai pelipis kiri bawah, bawah
mata dan pipi kiri bentuk asimetris, jejas ( - ), hiperemi ( - )
5. Kepala tidak ada kelainan
6. Dada tidak ada kelainan
7. Externitas atas tidak ada kelinan.
8. Externitas bawah tidak ada kelainan
9. Kiri tampak luka gores sepanjang kaki
10. Bagian depan ± 18cm sudah mengering, darah ( - )
11. Kanan tampak luka gores sepanjang kaki
12. Bagian depan ± 16cm sudah mengering darah ( - )
13. Luka gores di dekat mata kaki sepanjang 1cm dan 2cm sudah mengering
darah ( - )
14. Tidak di temukan / jejas hematom lainnya

Kesimpulan :
Dari hasil pemeriksaan atas nama Sumaryo alamat Dk Lambur 04 Rt. 04/02
Desa Lambur Kec. Kandangserang Kabupaten Pekalongan. Dari hasil
pemeriksaan yang kami lakukan, ditemukan benjolan pada wajah akibat
benturan benda tumpul dan di temukan luka lecet pada exte bawah kanan,
kiri akibat gesekan benda tumpul, tidak ditemukan kelainan pada bagian
tubuh
Demikian Visum et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah pada
waktu menerima jabatan.

Kandangserang, 24 Maret 2015

Dokter Puskesmas Kandangserang

Kabupaten Pekalongan

dr. Ryelly Hazumi Polani

NIP : 19730418 201001 2 003
 VISUM ET REPERTUM
No : 441 / / 2011

Pro Yustisia : Memenuhi permintaan surat Saudara Iskandar Ghozali pangkat IPDA, NRP :
58080203, selaku Penyidik Kepolisian Sektor Kandangserang, tertanggal 26
bulan Mei tahun dua ribu sebelas, nomor polisi : R / 03 / V / 2011 / Reskrim,
perihal Visum et repertum hidup maka yang bertanda tangan di bawah ini,
dr. Imelda Handajani T, jabatan yang melaksanakan tugas dokter UPT
Puskesmas Perawatan Kandangserang Kabupaten Pekalongan menerangkan
bahwa pada tanggal dua puluh lima bulan Mei tahun dua ribu sebelas, jam
sepuluh tiga puluh Waktu Indonesia Barat telah memeriksa seseorang yang
menurut laporan :

Nama : RIO KUNCORO bin SUWANDA

Umur : Enam belas tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Kebangsaan : Warga Negara Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Ds. Bojongkoneng, Kecamatan Kandangserang
Kabupaten Pekalongan.

Dari pemeriksaan luar yang kami lakukan, kami dapatkan:

1. Korban dalam keadaan hidup, warna kulit sawo matang.

2. Tinggi badan seratus lima puluh lima sentimeter.
3. Berat badan lima puluh kilogram.
4. Didapatkan luka lecet pada janggut.
5. Didapatkan lukalecet pada tangan sebelah kiri dan kaki sebelah kiri.
6. Tidak kami temukan luka pada bagian tubuh yang lain.

Kesimpulan :
Dari hasil pemeriksaan atas nama RIO KUNCORO bin SUWANDA, alamat
Ds. Bojongkoneng, Kecamatan Kandangserang, Kabupaten Pekalongan. Dari
hasil pemeriksaan yang kami lakukan, didapatkan luka lecet ( vulnus
laceratum ) pada Janggut, dan luka lecet ( vulnus laceratum ) pada tangan
sebelah kiri dan kaki sebelah kiri.

Demikian Visum et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah pada
waktu menerima jabatan.

Kandangserang, 30 Mei 2011

Dokter UPT Puskesmas Perawatan
Kandangserang
Kabupaten Pekalongan

dr. Imelda Handajani T

NIP : 19720201 201001 2 004