PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

UPTD PUSKESMAS BANGKUANG

KECAMATAN KARAU KUALA
Jalan Barito Raya RT.22/RW.VIII Bangkuang 73761

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :085/ TU-3 / 812 / 01 - 2019.

Yang bertanda tangan di bawah ini : RINI WULANDARI, S.Kep.Ns perawat Pemerintah
pada UPTD Puskesmas Bangkuang Kecamatan Karau Kuala Kabupaten Barito Selatan
Propinsi Kalimantan Tengah, Telah memeriksa kesehatan dari :

Nama : JAMALUDIN
Tmp. TanggalLahir : Bangkuang, 21 November 1994
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Bangkuang RT 25 RW 08
Keperluan :Untuk Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM C

Dengan Surat Tanggal : - No : -

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa :

KURANG SEHAT, CUKUP SEHAT, SEHAT

Dengan mengingat sumpah/janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya,terima kasih.

DIKELUARKAN DI : BANGKUANG
PADA TANGGAL : 23 Oktober 2018

Perawat Pemeriksa

RINI WULANDARI, S.Kep.Ns

NIP: 19860402 201001 2 007

Catatan:
Masa Berlaku Surat Keterangan Ini Selama 3 ( Tiga ) Bulan
1. Tinggi Badan : 158 Cm 4. Golongan Darah : O
2. Berat Badan : 45 Kg 5. Jantung/Paru : Dalam Batas Normal
3. Temperatur : 37,5 OC 6. Telinga : Tidak Ada Kelainan
4. Tekanan Darah : 120/80 MmHg 7. Buta Warna: : Tidak Ada Kelainan