PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jln. Kesehatan Kec. Tungkal Ulu Kel. Pel. Dagang Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 812 / 116 /PKM-PD/ III /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang Kecamatan Tungkal
Ulu Kabupaten Tanjung Jabung Barat menerangkan :

Nama : APRINDA,SKM
Tempat/ Tanggal Lahir : Pelabuhan Dagang, 14 april 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : RT. 07 Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu

Setelah diperiksa kesehatannya ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT,
Surat keterangan ini di perlukan untuk melengkapi persyaratan :

_______PEMBUATAN SIM _______

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan kiranya dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pelabuhan Dagang, 20 Maret 2018
Kepala UPTD Puskesmas Pelabuhan Dagang
Dokter Puskesmas
Tinggi Badan : 165 CM
Berat Badan : 55 KG
Gol Darah :B

dr. CERLI SCORPIO

 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jln. Kesehatan Kec. Tungkal Ulu Kel. Pel. Dagang Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 812 / /PKM-PD/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang Kecamatan Tungkal
Ulu Kabupaten Tanjung Jabung Barat menerangkan :

Nama : JELI CITRA

Tempat/ Tanggal Lahir : Merlung, 27 Julim1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Rt. 04 Kel Kelurahan Merlung Kec. Merlung

Setelah diperiksa kesehatannya ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT,
Surat keterangan ini di perlukan untuk melengkapi persyaratan :

___________ PEMBUATAN SIPB_______

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan kiranya dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pelabuhan Dagang, 24 Februari 2018

An. Kepala UPTD Puskesmas Pelabuhan Dagang
Dokter Puskesmas

Tinggi Badan : 160 CM

Berat Badan : 69 KG
Gol Darah : A
dr. CERLI SCORPIO
NIP. 19861110 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jln. Kesehatan Kec. Tungkal Ulu Kel. Pel. Dagang Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 812 / /PKM-PD/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang Kecamatan Tungkal
Ulu Kabupaten Tanjung Jabung Barat menerangkan :

Nama : ARIHTA BR KARO

Tempat/ Tanggal Lahir : Mendahara ilir, 03 oktober 1989
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Katholik
Pekerjaan : PNS
Alamat : RT.06 Desa Gemuruh Kecamatan Tungkal Ulu

Setelah diperiksa kesehatannya ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT,
Surat keterangan ini di perlukan untuk melengkapi persyaratan :

___________ PEMBUATAN SIPB ___________

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan kiranya dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pelabuhan Dagang, 24 Februari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Pelabuhan Dagang

Tinggi Badan : 160 CM

Berat Badan : 50 KG
Gol Darah : A
dr. CERLI SCORPIO
NIP. 19861110 201503 2 001
 SURAT KETERANGAN LUNAS PEMBAYARAN IURAN IBI SELAMA 1 TAHUN

Nama : MEITRI ANTIKA

Tempat Kerja : PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat : Rt. 06 Kelurahan Pelabuhan Dagang Kecamatan Tungkal Ulu

Telah Lunas Iuran Dari Bulan Januari 2018 s/d bulan Desember 2018

Diketahui

Bendahara Ranting
Dwi Ayu L.S

SURAT KETERANGAN LUNAS PEMBAYARAN IURAN IBI SELAMA 1 TAHUN

Nama : JELI CITRA

Tempat Kerja : PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat : Rt. 04 Kelurahan Merlung Kecamatan Tungkal Ulu

Telah Lunas Iuran Dari Bulan Januari 2018 s/d bulan Desember 2018

Diketahui

Bendahara Ranting
Dwi Ayu L.S
 SURAT KETERANGAN LUNAS PEMBAYARAN IURAN IBI SELAMA 1 TAHUN

Nama : ARIHTA BR KARO

Tempat Kerja : PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat : Rt. 06 Desa Gemuruh Kecamatan Tungkal Ulu

Telah Lunas Iuran Dari Bulan Agustus 2017 s/d bulan Juli 2018

Diketahui

Bendahara Ranting
Dwi Ayu L.S
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MEITRI ANTIKA
Tempat/ tanggal lahir : Lubuk Kambing, 13 Mei 1992
Alamat : Rt. 06 Kelurahan Pelabuhan Dagang Kecamatan Tungkal ulu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai tempat praktek
Di : puskesmas Pelabuhan Dagang
Alamat : Jalan Kesehatan No 1 Kelurahan Pelabuhan Dagang
Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Pelabuhan Dagang, 24 Februari 2018

Hormat saya

MEITRI ANTIKA
Perihal : Permohonan Izin Kerja / Surat Izin Praktek Bidan (SIKB/SIPB)

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tanjab Barat
Di -
Kuala Tungkal

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Meitri Antika, AM.Keb
Alamat Tempat Tinggal : Rt. 06 Kel. Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu
Tempat Tanggal Lahir : Lubuk Kambing, 13 Mei 1992
Jenis Kelamin :Perempuan
Pendidikan Terakhir & Tahun Kelulusan : DIII Kebidanan 2012
Tempat Bekerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
No & Tanggal Rekomendasi IBI :
Dari Organisasi Profesi : IBI
No & Tanggal STR.B/SIB : tanggal
Masa Berlaku STR.B/SIB : MEI 2017
No Handphone / Telepon :

Berdasarkan Permenkes No. 1464/MENKES/PER/2010 tentang izin dan penyelenggaraan

praktek Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan
(SIKB) dan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB).

Sebagai bahan pertimbangan bersama dilampirkan :

1. Foto copy STR.B yang masih berlaku dan dilegalisasi
2. Foto copy Ijazah
3. Foto copy KTP
4. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek
5. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI)
6. Surat Keterangan fisik dari Dokter yang memiliki izin Praktek
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6=2(dua) lembar dan 4x4=2(dua)lembar
8. Map tulang snelhecter warna hijau

Demikian atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.

Pelabuhan dagang, 24 Februari 2018

Hormat Kami
Pemohon

(Meitri Antika, AM.Keb)