DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH DATAR

UPT PUSKESMAS SINGGALANG

Kecamatan X Koto Kabupaten Tanah Datar
Jln. Raya Singglang Km. 3 Kode Pos 27151

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No: 97 /TU/SKBS/ Pusk-Sgl/ IX /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Singgalang Kec X Koto
Kabupaten Tanah Datar menerangkan :

Nama : Dedi Saputra

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/T. Lahir : Singgalang/ 14 Juli 1984
Alamat : Jorong Koto, Nagari Singgalang Kec X Koto, Kab Tanah
Datar.

Telah diperiksa dengan hasil : Baik/ Tidak Baik.

Surat keterangan ini diberikan untuk : Mengurus SIM
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Catatan
Tinggi Badan : 171 cm
Berat Badan : 93 kg
Gol Darah : O
Tekanan Darah : 110/80 MmHg

Singgalang, 06 Agustus 2019

Dokter UPT Puskesmas
Singgalang

dr.Aga Perdana
Nip 19910605 201902 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS SINGGALANG
Kecamatan X Koto Kabupaten Tanah Datar
Jln. Raya Singgalang Km. 3 Kode Pos 27151
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
No: 013 /TU/SKBS/ Pusk-Sgl/III /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Singgalang Kec X Koto
Kabupaten Tanah Datar menerangkan :

Nama : Wia Xavira Naili

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/T. Lahir : P Panjang / 19 Januari 2000
Alamat : Jln M.Yamin No. 151 Silaing Atas Padang Panjang

Telah diperiksa dengan hasil :

Surat keterangan ini diberikan untuk : Melanjutkan Pendidikan

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya

Catata
Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan : 50 kg
Gol Darah : A
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Buta Warna : Tidak

Singgalang, 5 Maret 2018

Dokter UPT Puskesmas
Wilker Singgalang

dr.Andrea Revaldo
Nip 19810113 200901 1 009