PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RENGAS
Jl.Raya Sungai Berembang Telp. 082159978327 Email : pusk.suirengas99@gmail.com
SUNGAI KAKAP
Kode Pos 78381

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800 / / PSR / 2023

Yang bertanda tanda tangan dibawah ini, dr. Fitri Yanti Dokter Pemerintah di
Puskesmas Sungai Rengas, Kecamatan Sungai Kakap, Kabupaten Kubu Raya,
dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa keadaan kesehatan dari :

Nama : drg. Weya Harsiwi Kutiba

Tempat / Tanggal Lahir : Sambas, 21 April 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ampera, Komplek Vulla Mutiara Mas 1
Berat Badan : 51 Kg
Tinggi Badan : 159 cm
Golongan Darah :O
Buta Warna : Ya/Tidak
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Dipergunakan Untuk : Usulan Data Kredensial

Sewaktu dilakukan pemeriksaan dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sungai Rengas, , 18 Juli 2023
Dokter Puskesmas Sungai Rengas

dr. Fitri Yanti

NIP. 198407032014122002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RENGAS
Jl.Raya Sungai Berembang Telp. 082159978327 Email : pusk.suirengas99@gmail.com
SUNGAI KAKAP
Kode Pos 78381

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800 / / PSR / 2023

Yang bertanda tanda tangan dibawah ini, dr. Fitri Yanti Dokter Pemerintah di
Puskesmas Sungai Rengas, Kecamatan Sungai Kakap, Kabupaten Kubu Raya,
dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa keadaan kesehatan dari :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Golongan Darah :
Buta Warna : Ya / Tidak
Tekanan Darah : / mmHg
Dipergunakan Untuk :

Sewaktu dilakukan pemeriksaan dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Sungai Rengas, , 2023
Dokter Puskesmas Sungai Rengas

dr. Fitri Yanti

NIP. 198407032014122002