Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESEMAS RAWAT INAP PADANG CERMIN
Jl.Raya Way Ratay Desa Padang Cermin Kecamatan Padang Cermin 35451

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 870/150/42/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : VERAWATI ARIFIN


Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Raya Way Ratai Desa Kalirejo
Kec. Way Ratai Kab. Pesawaran

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan maka nama tersebut diatas dinyatakan :

SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan sehat ini dibuat untuk keperluan persyaratan pembuatan SIKP (Surat Izin Kerja
Perawat).

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan :
Tinggi Badan = 158 Cm
Berat Badan = 90 Kg
Tekanan Darah = 120/80 mmHg

Padang Cermin, 19 Juli 2017


Dokter Yang Memeriksa,

dr. ALI ZAINAL ABIDIN


NIP. 19820521 201001 1 013

Anda mungkin juga menyukai