SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445/ / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Desa Sidodadi Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh
Singkil Propinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DWI MAISAN ARIFANDY

Tempat/T.Lahir : Banda Aceh, 20 Mei 2009

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Sukarejo, Kec Simpang Kanan. Kab.Aceh Singkil

Pada hari ini Minggu, tanggal 29 Agustus 2021, Telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK,
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

= ADMINISTRASI MASUK ASRAMA =

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya.
Sidodadi,29 Agustus 2021
Bidan Yang Memeriksa,

FITRI TRISNAWATI, AM.Keb

Catatan :

- Tinggi Badan : 145 cm

- Berat Badan : 38 Kg
- Tensi Darah : -
- Suhu Tubuh : 36,1 ° c
- Golongan Darah : B
 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
NOMOR : 445/ 1409 /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil Provinsi
Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FITRIA LISDA YULIANA

Umur : 40 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Rimo, Kec.Gunung Meriah, Kab. Aceh Singkil

Pada hari ini Kamis, tanggal 31 Desember 2020, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK Dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

= ADMINISTRASI PERJALANAN=
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya
Lipat Kajang Atas, 31 Desember 2020
Dokter Yang Memeriksa,

dr. YELLA PUTRI MARLINDA

Catatan :
- Tinggi Badan : 165 cm
- Berat Badan : 56 Kg
- Tensi Darah : 110/70 Mmhg
- Gol Darah : -
- Temperatur : 36,2° C
 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
NOMOR : 445/ 1412 /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil Provinsi
Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TRISA ANGGIA PUTRI

Tempat/T.Lahir : Medan,07 Maret 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Pandan Sari, Kec.Simpang Kanan, Kab. Aceh Singkil

Pada hari ini Kamis tanggal 31 Desember 2020, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

= ADMINISTRASI PERJALANAN =
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya
Lipat Kajang Atas, 31 Desember 2020
Dokter Yang Memeriksa,

dr. YELLA PUTRI MARLINDA

Catatan
- Tinggi Badan : 147 cm
- Berat Badan : 50 Kg
- Tensi Darah : 110/70 Mmhg
- Gol Darah : -
- Temperatur : 36,2 ° c

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445/ /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil Provinsi
Aceh dengan ini menerangkan bahwa :
 Nama : JUSRIDA POPY MARZIAN
Tempat Tgl. lahir : Lipat Kajang, 18 September 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Lipat Kajang, Kec. Gunung Meriah Kab. Aceh Singkil

Pada hari ini Senin tanggal 13 April 2015, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

= Administrasi Tes POLRI =

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat Kajang Atas, 13 April 2015

Dokter Yang Memeriksa,

dr.ROSLITA
NIP.19800205 200803 2 001

Catatan :
- Tinggi Badan : 160 cm
- Berat Badan : 56,8 Kg
- Tensi Darah : 110/70 mmhg
- Gol Darah : - AB -
 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
NOMOR : 445/1923/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURDIN
Tempat Tgl. lahir : Lae Riman, 12 Desember 1943
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Lae Riman, Kec. Simpang Kanan, Kab. Aceh Singkil

Pada hari ini Rabu tanggal 19 November 2014, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

= Administrasi Daftar Haji =

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat Kajang Atas, 19 November 2014

Dokter Yang Memeriksa,

dr. ROSLITA
Nip : 19800205 200803 2 001

Catatan :
- Tinggi Badan : 158 cm
- Berat Badan : 58 Kg
- Tensi Darah : 110/70 mmhg
- Gol Darah : -0-
- SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
NOMOR : 445/1090/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hj. WARMAIDA S.Pdi

Tempat Tgl. lahir : Lipat Kajang, 03 Februari 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Lipat Kajang, Kec. Simpang Kanan, Kab. Aceh Singkil

Pada hari ini Jumat tanggal 13 Juni 2014, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

= WORKSHOP PENGEMBANGAN PPK SMP TERBUKA =

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat Kajang Atas, 13 Juni 2014

Dokter Yang Memeriksa,

dr. ROSLITA
Nip : 19800205 200803 2 001

Catatan :
- Tinggi Badan : 147 cm
- Berat Badan : 72 Kg
- Tensi Darah : 110/70 mmhg
- Gol Darah : -0-

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

 NOMOR : 445 /8891/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SARIDAH. WR
Umur/T.Tgl lahir : Sidorejo, 11 April 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Sidorejo Dusun I , Kec. Gunung Meriah, Kab. Aceh Singkil

Pada hari ini Selasa tanggal 13 Mei 2014, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

= ADMINISTRASI PKH =

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat kajang atas, 13 Mei 2014

Dokter Yang Memeriksa,

dr. SUKENDAR
NIP : 19800513 201003 1 001

Catatan :
- Tinggi Badan : 160 cm
- Berat Badan : 65 Kg
- Tensi Darah : 110 / 70 mmhg
- Gol Darah : -A-
 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
NOMOR : 445 /28 /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur/T.Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Pada hari ini Jum’at, tanggal 06 September 2013, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK
dan SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

= ADMINISTRASI DATA ONLINE =

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat kajang atas, 06 September 2013

Dokter Yang Memeriksa,

dr. SUKENDAR
NIP: 19800513 201003 1 001

Catatan :
- Tinggi Badan : cm
- Berat Badan : Kg
- Tensi Darah : / mmhg
- Gol Darah : - -
 \

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445 /2808/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RAHMADI
Umur/T.Tgl lahir : Sukamakmur, 13 Maret 1989
 Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Suka Makmur, Kec Singkil, Kab Aceh Singkil

Pada hari ini Jum’at, tanggal 30 Agustus 2013, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

= KEGIATAN DIKLAT PENDAMPING KELUARGA HARAPAN (PKH) =

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat kajang atas, 30 Agustus 2013

Dokter Yang Memeriksa,

dr.PUTU EKA
NIP: 19820601 200803 2 001

Catatan :
- Tinggi Badan : 160 cm
- Berat Badan : 72 Kg
- Tensi Darah : 120 /80 mmhg
- Gol Darah : -A–

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445 /2 / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SETIA RAHARJO
Tempat Tanggal Lahir : Sukarejo, 18 Oktober 1991
 Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat : Sukarejo, Kec. Simpang Kanan, Kab. Aceh Singkil

Pada hari ini Jumat tanggal 21 Juni 2013, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan SEHAT,
Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan:

= ADMINISTRASI MELAMAR PEKERJAAN =

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Lipat kajang atas, 21 Juni 2013

Dokter Yang Memeriksa,

dr. ROSLITA
Nip : 19800205 200803 2 001
Catatan :
- Tinggi Badan : 165 cm
- Berat Badan : 55 Kg
- Tensi Darah : 110/70 Mmhg
- Gol Darah : -B-
Tinggi Badan : 15

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445 /1841/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : VENI SYAHPITRI

Tempat,Tgl.Lahir : Tanjung Betik, 28 November 1996
 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Sahabat, Kec.Simpang Kanan,Kab.Aceh Singkil

Pada hari ini Selasa tanggal 08 Juni 2013, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

= ADMINISTRASI PENDAFTARAN SMA =

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat kajang atas, 08 Juni 2013

Dokter Yang Memeriksa,

dr.SUKENDAR
NIP: 19800513 201003 1 001
Catatan :
- Tinggi Badan : 147 cm
- Berat Badan : 40 Kg
- Tensi Darah : 110/70 mmhg
- Gol Darah : - 0-

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445 /1442 /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten
Aceh Singkil Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SITI AMINAH

Tempat,Tgl.Lahir : Lentong, 31 Juli 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Lipat Kajang, Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil

Pada hari ini Senin Tanggal 08 Juni 2013, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan:

= ADMINISTRASI PENDAFTARAN SMA =

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat kajang atas,08 Juni 2013

Dokter Yang Memeriksa,

dr.SUKENDAR
NIP: 19800513 201003 1 001

Catatan :
- Tinggi Badan : 148 cm
- Berat Badan : 54 Kg
- Tensi Darah : 110/70 mmhg
- Gol Darah : - B-
 Tempat,Tgl.Lahir : Aceh Singkil, 25-04-1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Pertabas, Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil

Pada hari ini Jum’at Tanggal 27 Mei 2011, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan:

Panitia Pemungutan Suara dalam Rangka PILKADA Aceh Singkil

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat Kajang, 27 Mei 2011

Dokter Yang Memeriksa,

dr. EDWIN HAFIS

NIP. 19800205 200904 1 005

Catatan :
- Tinggi Badan : 152 Cm
- Berat Badan : 56,5 Kg
- Tensi Darah : 130/90 mmhg
- Gol Darah : - A-

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445 / 1436 / 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten
Aceh Singkil Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HANAFIAH
Tempat,Tgl.Lahir : Tugan, 15 Juli 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani-Pekebun
Alamat : Desa Tugan, Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil

Pada hari ini Jum’at Tanggal 27 Mei 2011, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan:

Panitia Pemungutan Suara dalam Rangka PILKADA Aceh Singkil

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya .

Lipat Kajang, 27 Mei 2011

Dokter Yang Memeriksa,

dr. EDWIN HAFIS

NIP. 19800205 200904 1 005

Catatan :
- Tinggi Badan : 159 Cm
- Berat Badan : 62 Kg
- Tensi Darah : 100/70 mmhg
- Gol Darah : -O-

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445 / 1365 / 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten
Aceh Singkil Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SYAFAWI. M
Tempat,Tgl.Lahir : Rundeng, 03-08-1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Silatong, Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil

Pada hari ini Rabu Tanggal 25 Mei 2011, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

Panitia Pemungutan Suara dalam Rangka PILKADA Aceh Singkil

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya .

Lipat Kajang Atas, 25 Mei 2011

Dokter Yang Memeriksa,

dr. EDWIN HAFIS

Nip. 19800205 200904 1 005

Catatan :
- Tinggi Badan : 158 Cm
- Berat Badan : 56 Kg
- Tensi Darah : 80/60 Mmhg
- Gol Darah : -

SURAT KETERANGAN
BERBADAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI
 Nomor : 445/529/2008

Dokter penguji Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : IHWAN SUHAIDI

2. Tempat Tgl.Lahir : Sidodadi, 21 Maret 1971
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswsta
6. Alamat : Desa Kain Golong Kec.Simpang Kanan Kab.Aceh Singkil.

Berdasarkan pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani,nama bakal calon yang bersangkutan pada saat ini
dinyatakan Sehat Jasmani dan Rohani.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Bakal Calon Anggota DPRD Provinsi, sebagaimana dimaksud dalam pasal 50 ayat (1)
huruf h dan ayat (2) huruf d Undang – Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat,
Dewan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan
Umum Tahun 2009.

Simpang Kanan, 10 September 2008

Puskesmas Simpang Kanan
Dokter Penguji

Dr.YULIANTA DEWI TARIGAN

NIP. 390 025 531

Catatan :
- Tinggi Badan : 155 Cm
- Berat Badan : 60 Kg
- Tensi Darah : 120/80 Mmhg
- Gol Darah : = AB =
 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
NOMOR : 445 / 1095 / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten
Aceh Singkil Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : CHAIRUDIN
Tempat,Tgl.Lahir : Kuta Kerangan, 24-04-1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kampong Panda Sari Kec Simpang Kanan Kab.Aceh Singkil

Pada hari ini Sabtu 23 April 2011, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan SEHAT, Surat
Keterangan ini dikeluarkan untuk

= SYARAT ADMINISTRASI LAMARAN KERJA =

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya .

Lipat Kajang, 23 April 2011

Dokter Yang Memeriksa,

dr.
AMBAR MURBORENO
NRPTT 01.1.0050918
Catatan :
- Tinggi Badan : 156 Cm
- Berat Badan : 55 Kg
- Tensi Darah : 120/80 mmhg
 - Gol Darah : -O-

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten
Aceh Singkil Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TAJIR TUMANGGER

Tempat,Tgl.Lahir : Sikoran, 03-01-1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kampong Sintuban Makmur Kec. Danau Paris Kab.Aceh Singkil

Pada hari ini Jum’at 18 Maret 2011, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan SEHAT,
Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk

= SYARAT ADMINISTRASI CALON KEPALA DESA =

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya .

Lipat Kajang, 18 Maret 2011

Dokter Yang Memeriksa,

dr.
EDWIN HAFIS
NIP. 19800205 200904 1 005

Catatan :
- Tinggi Badan : 168 Cm
- Berat Badan : 52 Kg
- Tensi Darah : 120/70 mmhg
 - Gol Darah : -O-

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445 / 2746/ 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten
Aceh Singkil Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JAMILAH
Tempat,Tgl.Lahir : Singkil, 01 Januari 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kampong Sukarejo Kec. Simpang Kanan Kab.Aceh Singkil

Pada hari ini Jum’at 23 November 2011, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan SEHAT,
Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk

= SYARAT ADMINISTRASI PENDAFTARAN CALON HAJI =

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya .

Lipat Kajang, 23 november 2011

Dokter Yang Memeriksa,

dr.
ROSLITA
NIP. 19800205 200803 2 001
Catatan :
- Tinggi Badan : 144 Cm
- Berat Badan : 49 Kg
- Tensi Darah : 110/70 mmhg
- Gol Darah : -A-

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445 / 862 / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten
Aceh Singkil Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SARINO
Tempat,Tgl.Lahir : Jateng, 21 Agustus 1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kampong Blok 15 Kec. Gunung Meriah Kab.Aceh Singkil

Pada hari ini Jum’at 25 Maret 2011, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan SEHAT,
Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk

= SYARAT ADMINISTRASI CALON KEPALA DESA =

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya .

Lipat Kajang, 25 Maret 2011

Dokter Yang Memeriksa,
 dr.
EDWIN HAFIS
NIP. 19800205 200904 1 005

Catatan :
- Tinggi Badan : 166 Cm
- Berat Badan : 60 Kg
- Tensi Darah : 120/80 mmhg
- Gol Darah : -O-

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : FENDI BERUTU

Tempat/ Tanggal Lahir : Lae Gecih / 25 Agustus 1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Situbuh – Tubuh

Hasil pemeriksaan Laboratorium Test Narkoba dari Bahan Urine Pada Hari Kamis Tanggal 17 Maret
2011 :
Amphetamin / Extasy : Negatif ( - )
Marijuana / Ganja : Negatif ( - )
Morfin : Negatif ( - )

Simpang Kanan. 17 Maret 2011

 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
NOMOR : 445 / 1132 /2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten
Aceh Singkil Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ADE SURYANI LUBIS

Tempat,Tgl.Lahir : Medan, 30 Januari 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Desa Lae Oram Kec Simpang Kiri , Pemko Subulussalam

Pada hari ini Kamis Tanggal 26 April 2011, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

= PERSYARATAN PRAJABATAN =

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya .
 Lipat Kajang, 26 April 2011
Dokter Yang Memeriksa,

dr. EDWIN HAFIS

NIP. 19800205 200904 1 005

Catatan :
- Tinggi Badan : 156 Cm
- Berat Badan : 59 Kg
- Tensi Darah : 110/80 mmhg
- Gol Darah : - O-

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445 / 1311 / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten
Aceh Singkil Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. BUSTAMI BERUTU

Tempat,Tgl.Lahir : Lipat Kajang, 15 Desember 1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kampong Lipat Kajang Kec Simpang Kanan Kab.Aceh Singkil

Pada hari ini Jum’at 20 Mei 2011, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan SEHAT, Surat
Keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan :

= ADMINISTRASI PPS PILKADA ACEH SINGKIL =

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya .
 Lipat Kajang Atas, 20 Mei 2011
Dokter Yang Memeriksa,

dr. SUKENDAR
Nip. 19800513 201003 1 001

Catatan :
- Tinggi Badan : 160 Cm
- Berat Badan : 67 Kg
- Tensi Darah : 120/80 mmhg
- Gol Darah : -

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445 / 1394 / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten
Aceh Singkil Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ISMAIL HERRY

 Tempat,Tgl.Lahir : Tugan, 05 April 1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Transportasi
Alamat : Jl. Hamzah Fansuri Lipat Kajang Atas Kec Simpang Kanan Kab.Aceh Singkil

Pada hari ini Jum’at 27 Mei 2011, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan SEHAT, Surat
Keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan :

= ADMINISTRASI PPS PILKADA ACEH SINGKIL =

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya .

Lipat Kajang Atas, 27 Mei 2011

Dokter Yang Memeriksa,

dr. EDWIN HAFIS

Nip. 19800205 200904 1 005

Catatan :
- Tinggi Badan : 166 Cm
- Berat Badan : 61 Kg
- Tensi Darah : 100/70 mmhg
- Gol Darah : -O-

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445 / 1400 / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten
Aceh Singkil Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :
 Nama : SAYUTI NASUTION
Tempat,Tgl.Lahir : Kuta Batu, 10 Juli 1963
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Kampong Kuta Batu Kec. Simpang Kanan Kab. Aceh Singkil

Pada hari ini Jum’at 27 Mei 2011, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan SEHAT, Surat
Keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan :

= ADMINISTRASI PPS PILKADA ACEH SINGKIL =

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya .

Lipat Kajang Atas, 27 Mei 2011

Dokter Yang Memeriksa,

dr. EDWIN HAFIS

Nip. 19800205 200904 1 005

Catatan :
- Tinggi Badan : 170 Cm
- Berat Badan : 56 Kg
- Tensi Darah : 110/70 mGol Darah : -O

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445 / 49 / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten
Aceh Singkil Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JUL ARSAL AL.JAKPAR

Tempat,Tgl.Lahir : Silatong, 20 Mei 1991
 Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Kampong Silatong Kec. Simpang Kanan Kab. Aceh Singkil

Pada hari ini Jum’at 27 Mei 2011, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan SEHAT, Surat
Keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan :

= PERSAYARATAN ADMINISTRASI CALON TAMTAMA=

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya .

Lipat Kajang Atas, 09 Januari 2012

Dokter Yang Memeriksa,

DR. ISMUNANDAR
NIP. 19781114 201103 1 001

Catatan :
- Tinggi Badan : 164 Cm
- Berat Badan : 64 Kg
- Tensi Darah : 110/80 mmhg
- Gol Darah : -A-

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 445 / 3848/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : CARLES HARIANTO BANCIN

Umur : 23 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kuta kerangan, Kec.Simpang kanan,Kab.Aceh Singkil

Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan sakit, untuk itu perlu diberikan istrahat selama 3 (tiga)
hari terhitung dari tanggal 06 s/d 08 Januari 2014.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat Kajang, 03 Januari 2014

Dokter Yang Memeriksa,

dr. ROSLITA
NIP: 19800205 200803 2 001
 SURAT KETERANGAN SAKIT
NOMOR : 445 / / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUHERI
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Staf Satpol PP Pemko Subulussalam
Alamat : Lipat Kajang, Kec.Simpang kanan,Kab.Aceh Singkil

Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan sakit, untuk itu perlu diberikan istrahat selama 3 (tiga)
hari terhitung dari tanggal 22 Mei s/d 24 Mei 2013.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat Kajang, 22 Mei 2013

Dokter Yang Memeriksa,

dr. ROSLITA
Nip : 19800205 200803 2 001
 SURAT KETERANGAN SAKIT
NOMOR : 445 / / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : WARTONO
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirawasta
Alamat : Siompin, Kec.Suro,Kab.Aceh Singkil

Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan sakit, untuk itu perlu diberikan istrahat selama 4
(Empat) hari terhitung dari tanggal 20 Mei s/d 23 Mei 2013.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat Kajang, 24 Mei 2013

Dokter Yang Memeriksa,

dr. ROSLITA
Nip : 19800205 200803 2 001
 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
NOMOR : 445 /551/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :.ABDULLAH S.sos

Tempat,Tgl.Lahir : Pakiraman 21 Februari 1982
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pakiraman, kec. Simpang kanan, Kab.Aceh Singkil

Pada hari ini Kamis tanggal 28 Februari 2013, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

= CALON ANGGOTA KOMISI INDEPENDEN

PEMILIHAN (KIP)=

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat kajang atas, 28 Februari 2013

Dokter Yang Memeriksa,

dr.MAWADDAH
Nip/Nrptt : 01.1.0052589
Catatan :
- Tinggi Badan : 166 cm
- Berat Badan : 56 Kg
- Tensi Darah : 120/80 mmhg
- Gol Darah : = - =
 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
NOMOR : 445 /1109/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARI PRADINA

Tempat,Tgl.Lahir : Gosong Telaga, 06 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Eks. Mahasiswa
Alamat : Gosong Telaga, kec. Simpang kanan, Kab.Aceh Singkil

Pada hari ini Senin tanggal 29 April 2013, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

= PERSYARATAN ADMINISTRASI CPNS =

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat kajang atas, 29 April 2013

Dokter Yang Memeriksa,

dr. ROSLITA
Nip. 19800205 200803 2 001

Catatan :
- Tinggi Badan : 154 cm
- Berat Badan : 54 Kg
- Tensi Darah : 120/70 mmhg
- Gol Darah : = B =
 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
NOMOR : 445 /1109/2013

Tim Pemeriksaan Kesehatan pada Puskesmas Simpang Kanan, menerangkan :

Nama : Drs. RIDWAN, S.Pd.I

Tempat,Tgl.Lahir : Idi, 31 Januari 1967
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kompleks SMAN 1 Simpang Kanan kec. Simpang kanan, Kab.Aceh Singkil

Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan dinyatakan mampu

secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai anggota Panwaslu Kecamatan
Simpang Kanan sebagaimana maksud dalam penjelasan Pasal 85 huruf h Undang-undang Nomor 15 Tahun
2011 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat kajang atas, 27 September 2013

Dokter Yang Memeriksa,

dr. NURWANDA FITRI

Catatan :
- Tinggi Badan : 167 cm
- Berat Badan : 62 Kg
- Tensi Darah : 120/70 mmhg
- Gol Darah : = A =
 SURAT KETERANGAN SAKIT
NOMOR : 445 / 3848/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : CARLES HARIANTO BANCIN

Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kuta kerangan, Kec.Simpang kanan,Kab.Aceh Singkil

Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan sakit, untuk itu perlu diberikan istrahat selama 3 (tiga)
hari terhitung dari tanggal 06 s/d 08 Januari 2014.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat Kajang, 03 Januari 2014

Dokter Yang Memeriksa,

dr. ROSLITA
NIP: 19800205 200803 2 001
 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
NOMOR : 445 /1452/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAHYUDDIN,S.Pd
Tempat,Tgl.Lahir : Lipat Kajng,05 September 1964
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Lipat Kajang, kec. Simpang kanan, Kab.Aceh Singkil

Pada hari ini Sabtu tanggal 23 Agustus 2014, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

= ADMINISTRASI PELATIHAN PENGAWAS SEKOLAH =

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat kajang atas, 23 Agustus 2014

Dokter Yang Memeriksa,

dr.SUKENDAR
NIP: 19800513 201003 1 001

Catatan :
- Tinggi Badan : 158 cm
- Berat Badan : 70 Kg
- Tensi Darah : 130/80 mmhg
- Gol Darah : = O =
 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
NOMOR : 445 /348/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARBASAR
Tempat,Tgl.Lahir : Blang Pidie, 28 Maret 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Pandan Sari, Kec. Simpang Kanan, Kab.Aceh Singkil

Pada hari ini Selasa tanggal 03 Maret 2015, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

= ADMINISTRASI CALON KEPALA DESA =

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat Kajang Atas, 03 Maret 2015

Dokter Yang Memeriksa,

dr. NOVA RIANA

NIP: 19871206 201412 2 001

Catatan :
- Tinggi Badan : 165 cm
- Berat Badan : 65 Kg
- Tensi Darah : 120/80 mmhg
- Gol Darah : -

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445 /1216/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SARDIANSYAH
Tempat,Tgl.Lahir : Lipat Kajng, 01 Juli 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Lipat Kajang, kec. Simpang kanan, Kab.Aceh Singkil

Pada hari ini Senin tanggal 22 Juni 2015, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

= MELANJUTKAN PENDIDIKAN =

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat kajang atas, 22 Juni 2015

Dokter Yang Memeriksa,

dr. ROSLITA
NIP: 19800205 200803 2 001

Catatan :
- Tinggi Badan : 157 cm
- Berat Badan : 49 Kg
- Tensi Darah : 100/80 mmhg
- Gol Darah : = O =

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445 /1217/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HENDRA
Tempat,Tgl.Lahir : Silatong, 25 Nopember 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Silatong, kec. Simpang kanan, Kab.Aceh Singkil

Pada hari ini Senin tanggal 22 Juni 2015, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

= MELANJUTKAN PENDIDIKAN =

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat kajang atas, 22 Juni 2015

Dokter Yang Memeriksa,

dr. ROSLITA
NIP: 19800205 200803 2 001

Catatan :
- Tinggi Badan : 150 cm
- Berat Badan : 40 Kg
- Tensi Darah : 100/80 mmhg
- Gol Darah : = O =

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445 /1219/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TESI BR GAJAH

Tempat,Tgl.Lahir : Kuta Tinggi, 25 Oktober 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kuta Tinggi, Kec. Simpang kanan, Kab.Aceh Singkil

Pada hari ini Senin tanggal 22 Juni 2015, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

= MELANJUTKAN PENDIDIKAN =

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat kajang atas, 22 Juni 2015

Dokter Yang Memeriksa,

dr. ROSLITA
NIP: 19800205 200803 2 001

Catatan :
- Tinggi Badan : 153 cm
- Berat Badan : 47 Kg
- Tensi Darah : 100/80 mmhg
- Gol Darah : = B =

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445 /1220/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TESA BR GAJAH

Tempat,Tgl.Lahir : Kuta Tinggi, 25 Oktober 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kuta Tinggi, Kec. Simpang kanan, Kab.Aceh Singkil

Pada hari ini Senin tanggal 22 Juni 2015, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

= MELANJUTKAN PENDIDIKAN =

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat kajang atas, 22 Juni 2015

Dokter Yang Memeriksa,

dr. ROSLITA
NIP: 19800205 200803 2 001

Catatan :
- Tinggi Badan : 153 cm
- Berat Badan : 44 Kg
- Tensi Darah : 100/80 mmhg
- Gol Darah : = B =

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445 /1221/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HINDUN
Tempat,Tgl.Lahir : Silatong, 18 Agustus 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Silatong, Kec. Simpang kanan, Kab.Aceh Singkil

Pada hari ini Senin tanggal 22 Juni 2015, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

= MELANJUTKAN PENDIDIKAN =

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat kajang atas, 22 Juni 2015

Dokter Yang Memeriksa,

dr. ROSLITA
NIP: 19800205 200803 2 001

Catatan :
- Tinggi Badan : 145 cm
- Berat Badan : 36 Kg
- Tensi Darah : 100/80 mmhg
- Gol Darah : = AB =

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445 /1222/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NOVE SANUSI MANIK

Tempat,Tgl.Lahir : Guha, 13 Nopember 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kuta Tinggi, Kec. Simpang kanan, Kab.Aceh Singkil

Pada hari ini Senin tanggal 22 Juni 2015, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

= MELANJUTKAN PENDIDIKAN =

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat kajang atas, 22 Juni 2015

Dokter Yang Memeriksa,

dr. ROSLITA
NIP: 19800205 200803 2 001

Catatan :
- Tinggi Badan : 160 cm
- Berat Badan : 59 Kg
- Tensi Darah : 100/80 mmhg
- Gol Darah : = O =

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445 /1223/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEFI HERIAWAN TUMANGGER

Tempat,Tgl.Lahir : Kuta Tinggi, 09 Maret 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kuta Tinggi, Kec. Simpang kanan, Kab.Aceh Singkil

Pada hari ini Senin tanggal 22 Juni 2015, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

= MELANJUTKAN PENDIDIKAN =

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat kajang atas, 22 Juni 2015

Dokter Yang Memeriksa,

dr. ROSLITA
NIP: 19800205 200803 2 001

Catatan :
- Tinggi Badan : 160 cm
- Berat Badan : 53 Kg
- Tensi Darah : 100/80 mmhg
- Gol Darah : = A =

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445 /1224/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Aceh Singkil
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURSIN LIMBONG

Tempat,Tgl.Lahir : Lae Nipe, 25 Nopember 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kuta Tinggi, Kec. Simpang kanan, Kab.Aceh Singkil

Pada hari ini Senin tanggal 22 Juni 2015, telah diperiksa keadaan kesehatannya ternyata BAIK dan
SEHAT, Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk :

= MELANJUTKAN PENDIDIKAN =

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya

Lipat kajang atas, 22 Juni 2015

Dokter Yang Memeriksa,

dr. ROSLITA
NIP: 19800205 200803 2 001

Catatan :
- Tinggi Badan : 160 cm
- Berat Badan : 53 Kg
- Tensi Darah : 100/80 mmhg
Gol Darah : = A =