SKD Baru

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS TELUK MELANO
Jalan : Merdeka Teluk Melano.Kode Pos 78853
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No. 445/ / PKM-TLM / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ANDRIANI

Sebagai Dokter Puskesmas Teluk Melano Kecamatan Simpang Hilir Kab. Kayong Utara
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan sewaktu menerima
jabatan .dengan ini menerangkan :
Nama : TOMI TRISADI
Tempat Tanggal Lahir/ Umur : Rantau Panjang,02-05-2000
Alamat : Desa Rantau Panjang Kec. Simpang Hilir
Kab. Kayong Utara
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Tinggi Badan : 167,2 cm Gol.Darah : -

Tekanan Darah : 100 /70 MmHg
Berat Badan : 55 Kg
Atas Permintaan : Sendiri

Dengan suratnya tanggal : -
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
( x ) Sehat ( x ) Tidak buta warna

( ) Sehat dengan perhatian ( ) Buta warna
( ) Tidak Sehat
Persyaratan Untuk : Daftar Sekolah
Masa berlaku : 04 Juli 2017

Sampai dengan : 04 Agustus 2017
DI KELUARKAN DI : TELUK MELANO

PADAA TANGGAL : 04 JULI 2018
Dokter Puskesmas Teluk Melano
dr. ANDRIANI

No. 445/ / PKM-TLM / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini dr HAMDIRULLAH SYAHBENI HARAHAP

jabatan .dengan ini menerangkan ia telah memeriksa dengan teliti seseorang :
Nama : SURIANITA
Tempat Tanggal Lahir/ Umur : Batu Barat, 08 Oktober 1985
Alamat : Sungai Batu Barat Kec. Simpang Hiliur Kab. Kayong Utara
Pekerjaan : -
Tinggi Badan : 147 Cm Gol.Darah : -

Tekanan Darah : 110/ 70 MmHg
Berat Badan : 44 Kg
Atas Permintaan : sendiri

( x ) Sehat ( ) Tidak buta warna

( ) Tidak Sehat
Persyaratan Untuk : PPL
Masa berlaku : 15 Januari 2018

Sampai dengan : 15 Februari 2018

PADAA TANGGAL : 15 JANUARI 2018
dr.HAMDIRULLAH SYAHBENI HARAHAP


No. 445/ / PKM-TLM/2018

Nama : WINDY ANGGGRIANI

Tempat Tanggal Lahir/ Umur : Teluk Melano, 26-03- 2000
Alamat : Jl. Air Rimba Desa Medan Jaya Kecamatan
Simpang Hilir Kabupaten Kayong Utara
Tinggi Badan : 154 Cm Gol.Darah : B

Berat Badan : 43 Kg


( ) Tidak Sehat
Persyaratan Untuk : OSN
Masa berlaku : 06 Mei 2017

Sampai dengan : 06 Juni 2017

PADAA TANGGAL : 06 JUNI 2018
dr.HAMDIRULLAH SYAHBENI HARAHAP


No. 445/ / PKM-TLM/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini dr SITI AISAH RAHMAYANI

Nama : SARI SUSANTO

Tempat Tanggal Lahir/ Umur : Nipah Kuning, 29-05-1984
Alamat : Desa Matan Jaya Kec. Simpang Hilir Kab. Kayong Utara
Pekerjaan : -

Tekanan Darah : 120 / 80 MmHg
Berat Badan : 62 Kg


( ) Tidak Sehat
Persyaratan Untuk : Melamar Pekerjaan

Sampai dengan : 26 Febuari 2018

PADAA TANGGAL : 26 JANUARI 2018
dr.SITI AISAH RAHMAYANI


No. 445/ / PKM-TLM/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini dr EKA PRASETYA KUSNA

Nama : SUNARDI
Tempat Tanggal Lahir/ Umur : Ketapang, 22-05-1983
Alamat : Desa Kuala Tolak Kec.Matan Hilir Utara Kab Ketapang
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Tinggi Badan : 155,3 Cm Gol.Darah : B

Berat Badan : 58 Kg


( ) Tidak Sehat
Persyaratan Untuk : STR
Masa berlaku : 29 Desember 2017

Sampai dengan : 29 Januari 2017

PADAA TANGGAL : 29 DESEMBER 2018
dr.EKA PRASETYA KUSNA

NIP 19850630 201503 1 005

No. 445/ / PKM-TLM/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini dr EKA PRASETYA KUSNA

Nama : KHOTIMAH
Tempat Tanggal Lahir/ Umur : Brebes ,14-04-1980
Alamat : Desa Sungai Mata Mata Kecamatan
Pekerjaan : Petani / Perkebun
Tinggi Badan : 155 Cm Gol.Darah :

Berat Badan : 39 Kg


( ) Tidak Sehat
Persyaratan Untuk : Pendataan Trans Sisipan
Masa berlaku : 22 Pebruari 2017

Sampai dengan : 22 Maret 2017

PADAA TANGGAL : 22 PEBRUARI 2018
dr. EKA PRASETYA KUSNA

NIP : 19850630 201503 1 005

No. 445/ / PKM-TLM/2018

Nama : ZUL HASYIM

Tempat Tanggal Lahir/ Umur : Rantau Panjang ,08-09- 1975
Alamat : Desa Rantau Panjang Kecamatan
Pekerjaan : Petani/ Perkebun

Berat Badan : 56 Kg


( ) Tidak Sehat
Masa berlaku : 08 Maret 2017

Sampai dengan : 08 April 2017

PADAA TANGGAL : 08 MARET 2018
dr. HAMDIRULLAH SYAHBENI HARAHAP


No. 445/ / PKM.TLM / 2018

Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan meningat sumpah yang telah di ucapkan sewaktu menerima
Nama : JUMADI
Tempat Tanggal Lahir/ Umur : Sei Kecil, 21-04-1996
Alamat : Desa Pemangkat Kec.Simpang Hilir
Kab. Kayong Utara
Pekerjaan : -

Berat Badan : 58 Kg


( ) Tidak Sehat
Masa berlaku : 01 Pebruari 2017

Sampai dengan : 01 Maret 2017

PADA TANGGAL : 01 PEBRUARI 2018
dr HAMDIRULLAH SYAHBENI HARAHAP

`

No. 445/ / SKBS / PSKMS.3

Nama : EDWARD E
Tempat Tanggal Lahir/ Umur : Tegal, 13 – 08 - 1992
Alamat : Desa Medan Jaya
Kec, Simpang Hilir Kab. Kayong Utara
Pekerjaan : Wiraswasta

Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Berat Badan 101 Kg
Atas Permintaan : Sendiri


( ) Tidak Sehat

Sampai dengan : 20 Februari 2017

PADA TANGGAL : 20 JANUARI 2018

SURAT KETERANGAN
No. 445/ / PKM-TLM/2018

Nama : DWI KURNIA

Tempat Tanggal Lahir/ Umur : Teluk Melano, 21 Juni 2003
Alamat : Jl.Gusti Mesir Desa Teluk Melano Kec.Simpang Hilir
Kab Kayong Utara
Tinggi Badan : 155 cm Gol.Darah : A

Tekanan Darah : 100 /80 Mmhg
Berat Badan : 38 Kg
Bahwa yang bersangkutan di atas Menderita Penyakit Rhinitis Alergi
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat di pergunakan sebagai
mestinya.

PADA TANGGAL : 10 JUNI 2017

CAMAT SIMPANG HILIR
Alamat Jalan : Gloria Rt 06 / Rw II Desa Medan Jaya Kode Pos 78853
Teluk Melano, Mei 2014
Nomor : 822.4/ / Set Kepada

Lampiran : Yth: Kepala Dinas Pendapatan,Pengelolaan
Hal : Kenaikan Gaji Bekala Keuangan Dan Aset Daerah
Kabupaten Kayong Utara
di-
Sukadana
Dengan ini diberitahukan bahwa berhubung dengan telah dipenuhinya masa kerja dan syarat – syarat lainya
kepada :
1. Nama dan Tanggal Lahir : M. AMIN, A.Ma.Pd. ( Sambas,12 Desember 1964

2. Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : 196412121995101001
3. Pangka/ Jabatan : Pembina, IV / a
4. Kantor Tempat Kerja : SDN 11 Simpang Hilir
5. Gaji Pokok Lama : 2.906.500;
6. Atas dasar surat keputusan terakhir tentang gaji / pangkat yang ditetapkan :
a. Oleh Pejabat : Gubernur Kalimantan Barat

b. Tanggal dan Nomor : 28 Maret 2013 dan No.823.4/ 27 / BKD-C
c. Tanggal Mulai Berlakunya Gaji Tersebut : 01 April 2013
d. Masa Kerja Golongan Pada Tanggal Tersebut : 13 Tahun 00 Bulan
Diberikan kenaikan gaji berkala sehingga memperoleh :
7. Gaji Pokok Baru : 3.398.400;

8. Berdasarkan Masa Kerja : 14 Tahun 00 Bulan
9. Dalam Golongan : IV / a
10. Mulai Tanggal : 01 April 2014
11. Kenaikan Gaji Yang Akan Datang : 01 April 2016
Diharapkan agar sesuai dengan ketentuan dalam melaksanakan Peraturan Pemerintah RI Nomor 22 Tahun 2013
kepada Pegawai tersebut dapat dibayar penghasilan berdasarkan gaji baru.
Camat Simpang Hilir
MAC NOVIANTO,SH
Pembina Tk.I
Nip . 196311281994031004
Tembusan disampaikan kepada yth :
1. Bupati Kayong Utara Cq Kabag Kepegawaian

2. Inspektur Kabupaten Kayong Utara
3. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kayong Utara
4. Pembuat Daftar Gaji Di Tempat
5. Ybs.Untuk diketahui.
KECAMATAN SIMPANG HILIR
SURAT PERNYATAAN
No. 445/ 432 / Pusk.Tl.M.16
Dengan hormat
Bahwa di Puskesmas Teluk Melano Kecamatan Simpang Kabupaten Kayong Utara

Dengan ini Menyatakan bahwa tidak ada Kasus Penyakit :
1. Filariasis
2. Rabies
3. Leptos Pirosis
4. Infeksi HantaVirus
5. Infeksi Virus Nipah
6. Japarese Encephalites
Demikian surat pernyatan ini kami buat,dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
DIKELUARKAN DI : TELUK
MELANO
PADA TANGGAL : 04 AGUSTUS
2016
An.Kepala UPTD Puskesmas Teluk
Melano
Kasubbag Tata Usaha
HENDRIATI,HR.SKM
NIP : 19820805 200902 2 004

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

No. 445/ / SKBS / Pusk.Tl.M.16

jabatan dengan ini menerangkan ia telah memeriksa dengan teliti seseorang :
Nama : WIDIA VINALOKA

Tempat Tanggal Lahir/ Umur : Pemangkat,03 Mei 1999
Alamat : Desa Pemangkat Kec.Simpang Hilir Kab Kayong Utara
Pekerjaan : -
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut diatas :
( ) Sehat ( ) Tidak buta warna

( ) Tidak Sehat
Persyaratan Untuk : Kuliah
Masa berlaku : 15 Agustus 2016

Sampai dengan : 15 September 2016

PADA TANGGAL : 15 AGUSTUS 2016

SURAT KETERANGAN
No. 445/ / Pusk.Tl.M.16

jabatan dengan ini menerangkan ia telah memeriksa dengan teliti seseorang :
Nama : RAJATI PANJAITAN

Tempat Tanggal Lahir/ Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Batu Barat Kec.Simpang Hilir Kab Kayong Utara
Hamil Ke : Dua ± 24( Minggu )
Suhu : 37,5
Tensi Darah : 120/ 80 / Mmhg
Nadi : 82
DJJ : 120 x/ Menit
Keterangan Lain-lain : Yang bersangkutan diatas Di Perbolehkan Naik Pesawat
Tempat Tujuan : Medan ( Sumatera Utara )
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut diatas : Benar – benar Sehat
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar benarnya,dan dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya

PADA TANGGAL : 15 AGUSTUS 2016

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 151 / PKM – TLM / 2017
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama : H. SYARIF NAZARUDIN
NIP. : 19720502 199403 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas Teluk Melano
Menunjuk Saudara :
Nama : HAMDI, A.Md.KG
NIP : 19700708 199303 1 010
Jabatan : Bendahara BPJS Tahun 2016
Demi memenuhi keuangan Puskesmas dengan ini Memberikan wewenang penarikan dana kapitasi
Januari – Februari 2017. untuk keperluan pembayaran ATK dan OKSIGAN. Sampai SK pergantian
bendahara yang baru terbit.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk data dipergunakan sebagaimana mestinya.
Teluk Melano, 8 Maret 2017

Kepala puskesmas Teluk Melano
H.SYARIF NAZARUDIN
NIP. 19720502 199403 1 004

SKD Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKD Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ANDRIANI

Tinggi Badan : 167,2 cm Gol.Darah : -

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

( x ) Sehat ( x ) Tidak buta warna

Persyaratan Untuk : Daftar Sekolah

Masa berlaku : 04 Juli 2017

DI KELUARKAN DI : TELUK MELANO

Dokter Puskesmas Teluk Melano

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini dr HAMDIRULLAH SYAHBENI HARAHAP

Tinggi Badan : 147 Cm Gol.Darah : -

Atas Permintaan : sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

( x ) Sehat ( ) Tidak buta warna

Persyaratan Untuk : PPL

Masa berlaku : 15 Januari 2018

DI KELUARKAN DI : TELUK MELANO

dr.HAMDIRULLAH SYAHBENI HARAHAP

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini dr HAMDIRULLAH SYAHBENI HARAHAP

Nama : WINDY ANGGGRIANI

Tinggi Badan : 154 Cm Gol.Darah : B

Atas Permintaan : sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

( x ) Sehat ( ) Tidak buta warna

Persyaratan Untuk : OSN

Masa berlaku : 06 Mei 2017

DI KELUARKAN DI : TELUK MELANO

dr.HAMDIRULLAH SYAHBENI HARAHAP

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini dr SITI AISAH RAHMAYANI

Nama : SARI SUSANTO

Tinggi Badan : 162 Cm Gol.Darah : -

Atas Permintaan : sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

( x ) Sehat ( ) Tidak buta warna

Persyaratan Untuk : Melamar Pekerjaan

Masa berlaku : 26 Januari 2018

DI KELUARKAN DI : TELUK MELANO

dr.SITI AISAH RAHMAYANI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini dr EKA PRASETYA KUSNA

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa

Tinggi Badan : 155,3 Cm Gol.Darah : B

Atas Permintaan : sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

( x ) Sehat ( ) Tidak buta warna

Persyaratan Untuk : STR

Masa berlaku : 29 Desember 2017

DI KELUARKAN DI : TELUK MELANO

dr.EKA PRASETYA KUSNA

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini dr EKA PRASETYA KUSNA

Tinggi Badan : 155 Cm Gol.Darah :

Atas Permintaan : sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

( x ) Sehat ( ) Tidak buta warna

Persyaratan Untuk : Pendataan Trans Sisipan