PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPA

Alamat : JL. Negara Tamiang Layang – Ampah Km.29 Tampa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812/ /TU – 1/ 02/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Sartika Dewi Pangaribuan, dokter yang bekerja pada Pusat
Kesehatan Masyarakat Tampa Kecamatan Paku tela h memeriksa kesehatan dari :

Nama :YUNA FILADELPIA

Jenis Kelamin :Perempuan
Tempat/Tanggal lahir :Kalamus,18-05-1994
Pendidikan/Pekerjaan : DII Keperawatan / CPNS
Alamat : Paku, Desa Kalamus Kec.paku
Bahwa nama tersebut diatas pada saat ini dalam keadaan:
1. S E H A T
2. T I D A K S E H A T

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan: Melengkapi Persyaratan Pembuatan Surat Tanda
Registrasi (STR)

Atas permintaan : = SENDIRI=

Demikian surat keterangan sehat ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan : Masa berlaku surat keterangan sehat ini selama 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkan.

1. Tinggi badan : 155 cm

2. Berat badan : 46kg
3. Gol.Darah :B
4. T/D : 110/80 mmHg
5. Ishihara Test (Test Buta Warna) : Tidak Dilakukan

Tampa, 01 Febuari 2017

Dokter yang Memeriksa,

dr. SARTIKA DEWI PANGARIBUAN

NIP.19830623 201001 2 024