Bereng, Agustus 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. ANGGA RICHARDO

NIP. 19860505 201705 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 922/TU-2/PKM-Bereng/002/IV/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : NURANISA TRISNAWATI

TTL : Pulang Pisau, 24 Juni 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Masrumi Layar
Atas Permintaan : Sendiri

dan yang bersangkutan dinyatakan

SEHAT

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Pendidikan

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 58,4 Kg

Tinggi Badan : 152 Cm
Gol. Darah : -A-
TD : 120/70 mmHg

Bereng, 25 April 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. IRENE DJUARDI

NRPTT. 15.1.0054387
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /TU-2/PKM-Bereng/002/VIII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : M. Ardiansyah
TTL : Sei Pasanan, 11 September 1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Sei Perawan Kecil, Kec Kahayan Kuala
Atas Permintaan : Sendiri
dan yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Perpanjangan Surat Ijin Mengemudi ( SIM ) A

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 46 Kg
Tinggi Badan : 168,5 Cm
Gol. Darah : - Bereng, 03 Agustus 2017
TD : 100/70 mmHg Dokter Pemeriksa,

dr. ANGGA RICHARDO

NIP. 19860505 201705 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /TU-2/PKM-Bereng/002/I/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : ADITYA PUTRA SEHATI

Umur : TUMBANG TAMBIRAH , 29-3-1993
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pekerjaan : Mahasiswa
: Alamat ; Desa Tahawa :
Atas Permintaan : Sendiri

dan yang bersangkutan dinyatakan

SEHAT
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Perpanjang Surat Ijin Mengemudi ( SIM ) C

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 66 Kg
Tinggi Badan : 163 Cm
Gol. Darah : -A-
TD : 120/70 mmHg
JULIANTI,Amd.Kep JULIANTI,Amd.Kep

JULIANTI,Amd.Kep JULIANTI,Amd.Kep

JULIANTI,Amd.Kep JULIANTI,Amd.Kep

JULIANTI,Amd.Kep JULIANTI,Amd.Kep

JULIANTI,Amd.Kep JULIANTI,Amd.Kep

JULIANTI,Amd.Kep JULIANTI,Amd.Kep

JULIANTI,Amd.Kep JULIANTI,Amd.Kep
PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /TU-2/PKM-Bereng/002/VIII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : FAJAR AKBAR MAULANA

Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Trans Kalimantan KM. 24
Atas Permintaan : Sendiri

dan yang bersangkutan dinyatakan

SEHAT
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Untuk Mengikuti Perkemahan

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Gol. Darah : - O-
TD : 100/80 mmHg
Bereng, 07 Agustus 2015
Dokter Pemeriksa,

dr. IRENE DJUARDI

NRPTT. 15.1.0054387

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 404 /TU-2/PKM-Bereng/002/VIII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : M. RINALDI KANDI

Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Ngambun Hawun
Atas Permintaan : Sendiri

dan yang bersangkutan dinyatakan

SEHAT
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Untuk Mengikuti Perkemahan

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah : -
TD : 120/80 mmHg
Bereng, 07 Agustus 2015
Dokter Pemeriksa,

dr. IRENE DJUARDI

NRPTT. 15.1.0054387
 BERKAS USULAN KENAIKAN
PANGKAT

NAMA : AGUSNAWATI, AMG

NIP : 19820810 200604 2 016
PANGKAT : PENATA MUDA
GOLONGAN : III/a
 Bereng, Mei 2016
Dokter Pemeriksa,

dr. IRENE DJUARDI

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 794/TU-2/PKM-Bereng/002/V/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : SATIM
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Hanjak Maju Rt.04
Atas Permintaan : Sendiri
dan yang bersangkutan dinyatakan

SEHAT

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Untuk membuat Surat Ijin mengemudi (SIM C)

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 163 Cm
Gol. Darah : -
TD : 160/90 mmHg
 Nama : EKA NATARIAYANA, Amd.Kep
Nip : 19840211 200501 2 004
Jabatan : STAF PUSKESMAS BERENG KAB. PULANG PISAU

Nama : Eka Natariayana G, Amd.Kep

Nip : 19840211 200501 2 004
Pangkat/ Golongan : Penata Muda / III a
Inatansi : Puskesmas Bereng Kab. Pulang Pisau
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : /TU-2/PKM-Bereng/002/IX/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : DIANSYAH
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kelurahan Kalawa RT. 008
Atas Permintaan : Sendiri
dan yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 54 Kg
Tinggi Badan : 169 Cm
Gol. Darah : - A/+ -
TD : 110/8 0 MmHg

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 396/TU-2/PKM-Bereng/002/III/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : MONCHEN
Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jln. Bereng Kalingu RT.01
Atas Permintaan : Sendiri
dan yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Pendaftaran Masuk TAMTAMA TNI AD

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Berat Badan : 63 Kg
Tinggi Badan : 167 Cm
Gol. Darah : -B–
TD : 100/70 mmHg
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /TU-2/PKM-Bereng/002/V/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : KAMALUDIN
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Gohong RT.V
Atas Permintaan : Sendiri
dan yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Membuat Surat izin Mengemudi (SIM) C

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 173 Cm
Gol. Darah : -A-
TD : 110/80 mmHg

Bereng, 11 Mei 2016

Dokter Pemeriksa,

dr. IRENE DJUARDI

NRPTT. 15.1.0054387
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /TU-2/PKM-Bereng/002/XI/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : SUMARDIE, S.Pd. M.Si

Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Desa Jabiren RT.08
Atas Permintaan : Sendiri
dan yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Membuat Surat izin Mengemudi (SIM) A

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 62 Kg
Tinggi Badan : 161 Cm
Gol. Darah : -A-
TD : 120/90 mmHg

Bereng, 13 November 2013

Dokter Pemeriksa,

dr. IRENE DJUARDI

NRPTT. 15.1.0054387

]
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /TU-2/PKM-Bereng/002/III/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : Agus Santoso

Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Mintin Km.24 Rt.03
Atas Permintaan : Sendiri
dan yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Membuat Surat izin Mengemudi (SIM) C

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 48 Kg
Tinggi Badan : 173 Cm
Gol. Darah : -
TD : 100/60 mmHg

Bereng, 16 Maret 2016

Dokter Pemeriksa,
 dr. IRENE DJUARDI
NRPTT. 15.1.0054387

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 3404 /TU-2/PKM-Bereng/002/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : EFLIN MARSELIE

Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : TKS Puskesmas Bereng
Alamat : Desa Buntoi
Atas Permintaan : Sendiri
dan yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Berkas STR

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 40 Kg
Tinggi Badan : 151 Cm
Gol. Darah : -O-
TD : 90/65 mmHg

Bereng, 08 Desember 2015

Dokter Pemeriksa,
 dr. IRENE DJUARDI
NRPTT. 15.1.005438

STRUKTUR KEPANGKATAN PEGAWAI

NEGERI SIPIL

1. JURU
I/a : JURU MUDA
I/b : JURU MUDA TK.I
I/c : JURU
I/d : JURU TK.I
2. PENGATUR
II/a : PENGATUR MUDA
II/b : PENGATUR MUDA TK.I
II/c : PENGATUR
II/d : PENGATUR TK.I

3. PENATA
III/a : PENATA MUDA
III/b : PENATA MUDA TK.I
III/c : PENATA
III/d : PENATA TK.I

4. PEMBINA
IV/a : PEMBINA
IV/b : PEMBINA TK.I
IV/c : PEMBINA UTAMA MUDA
IV/d : PEMBINA UTAMA MADYA
IV/e : PEMBINA UTAMA
 IMUNISASI CALON PENGANTIN (TT CATIN)

1. PP TEST RP. 15.000.-

2.IMUNISASI DAN SURAT KET RP. 8.000.-
3.KARTU RP. 2.000,-
JUMLAH Rp. 25.000.-

KEPALA UPTD PUSKESMAS BERENG

SOLIKHIN,S.KM.
NIP: 19660912 198801 1 002
Bereng, Desember 2013
Dokter Pemeriksa,
 dr. IRENE DJUARDI
NRPTT. 15.1.0054387

KEPALA UPTD PUSKESMAS BERENG

MIMIWATI, SKM
PENATA TK I III/d
NIP. 19690905 198903 2 004
 KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
Jl. Tajahan Antang RT.IV
Bereng Pulang Pisau Tlp. (0513)6707589

KWITANSI
RAWAT JALAN / POLIKLINIK

Sudah Terima dari : ………………………………………….

Uang Sebanyak : .…………………………………………
Untuk Pembayaran :Biaya Rawat Jalan, Tindakan & Pelayanan Kesehatan sesuai PERDA NO.9 TAHUN 2011
1. Administrasi
a. Loket/Kartu Rawat Jalan Rp. …………………
b. Pengujian Kesehatan Rp. ….……………..
c. Pengujian Kesehatan maksud tertentu Rp. …………………
d. Visum Rp. …………………
2. Tindakan
a. Poliklinik Umum/Tindakan ringan/sedang Rp.………………….
b. Poliklinik Kesehatan Ibu dan Anak, KB Rp.
………………….
c. Ruang Tindakan Persalinan Rp.………………….
d. Poliklinik Kesehatan Gigi dan Mulut Rp.………………….
e. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan Rp.
………………….
3. Pemeriksaan penunjang
a. Analisa Laboratorium Rp.…………………
b. Konsultasi Gizi Rp.…………………
4. Obat-obatan
a. Obat –Obat standar Rp.…………………
b. Obat –Obat Paten Rp.…………………
c. Bahan Habis Pakai Rp.…………………

5. Mobil Puskesmas Keliling/Ambulance Rp.

………………… +

JUMLAH Rp.…………………

Pulang Pisau, ……………………….

KASIR

……………………………….