Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274

SURAT KETERANGAN DOKTER


NO.291/Kes.4.40/K/SKD/PKM/II/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :


Nama : Erwin Imam Hidayat
Tempat/Tanggal lahir : Indramayu, 15-07-1990
Alamat : Blok. Mundu Rt.001 Rw.003
Ds.Lemah Ayu Kec.Kertasemaya
Kab. Indramayu
Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan :
Sehat / Tidak Sehat
Buta Wrana / Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini digunakan untuk :
Persyaratan Melamar Kerja
Demikian Surat Keterangan ini untuk Kertasemaya, 13 -02-2018
dipergunakan seperlunya. Dokter Pemeriksa
KETERANGAN
Tinggi Badan : 171 cm
Berat Badan : 71 kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg dr. Sopyan Hadi Irwansyah
19810305 200902 1 001
Golongan Darah :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274

SURAT KETERANGAN DOKTER


NO.292/Kes.4.40/K/SKD/PKM/II/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :


Nama : Syarifudin
Tempat/Tanggal lahir : Indramayu, 11-08-1987
Alamat : Blok.Widara Rt.008 Rw.002
Ds.Lingga Jati Kec. Arahan
Kab. Indramayu
Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan :
Sehat / Tidak Sehat
Buta Wrana / Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini digunakan untuk :
Persyaratan Melamar Kerja
Demikian Surat Keterangan ini untuk Kertasemaya, 13-02-2018
dipergunakan seperlunya. Dokter Pemeriksa

KETERANGAN
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 62 kg dr. Sopyan Hadi Irwansyah
Tekanan Darah : 120/80 mmHg 19810305 200902 1 001
Golongan Darah :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274

SURAT KETERANGAN DOKTER


NO.288/Kes.4.40/K/SKD/PKM/I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :


Nama : Bambang Sugiman
Tempat/Tanggal lahir : Indramayu, 03-01-2004
Alamat : Blok. Balai Desa Rt.001 Rw.001
Ds. Sukawera Kec. Kertasemaya,
Kab. Indramayu

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan :


Sehat / Tidak Sehat
Buta Wrana / Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini digunakan untuk :
Persyaratan KEJURDA

Demikian Surat Keterangan ini untuk


Kertasemaya, 12 -02-2018
dipergunakan seperlunya. Dokter Pemeriksa
KETERANGAN
Tinggi Badan : 161 cm
Berat Badan : 46 kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg dr. Sopyan Hadi Irwansyah
Golongan Darah : 19810305 200902 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274

SURAT RUJUKAN
No……../4.40/RJK/PKM.KTM/……./2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter pelaksana medis Puskesmas


Kertasemaya, menerangkan bahwa:
Nama : ………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Diagnose : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
Terapi yang diberikan :
…………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………

Mohon penanganan dan perawatan lebih lanjut,terima kasih

Kertasemaya…………………….
Petugas Pemeriksa

………………………
FORMAT BANTU
SURAT KETERANGAN SEHAT

NAMA :
UMUR :
ALAMAT :

Suarat Persyaratan Untuk :


Hasil Pemeriksaan
TB:
BB:
Gol Darah:
Tekanan Darah:

FORMAT BANTU
SURAT KETERANGAN SEHAT

NAMA :
UMUR :
ALAMAT :

Suarat Persyaratan Untuk :


Hasil Pemeriksaan
TB:
BB:
Gol Darah:
Tekanan Darah:

Anda mungkin juga menyukai