DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
KETERANGAN
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 62 kg dr. Sopyan Hadi Irwansyah
Tekanan Darah : 120/80 mmHg 19810305 200902 1 001
Golongan Darah :-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
SURAT RUJUKAN
No……../4.40/RJK/PKM.KTM/……./2018
Kertasemaya…………………….
Petugas Pemeriksa
………………………
FORMAT BANTU
SURAT KETERANGAN SEHAT
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
FORMAT BANTU
SURAT KETERANGAN SEHAT
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :