PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN TELUKNAGA
KEPALA DESA KAMPUNG MELAYU BARAT
Kantor : Jl. Raya Kampung Melayu Teluknaga – Tangerang
Provinsi Banten Kode Pos 15510

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 500/. . . . . ./Ds. Ky. A / IX /2018

Yang bertanda tanggan dibawah ini, Kepala Desa Kampung Melayu Barat Kecamatan
Teluknaga Kabupaten Tangerang, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : TANU WIJAYA

No KTP : 3603131912820001
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 19 - 12 - 1982
Kewarganegara : Indonesia
Agama : Budha
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Lengkap : Bojong Renged, Rt 002/001
Kelurahan : Bojong Renged
Kecamatan : Teluknaga
Kota : Tangerang
Provinsi : Banten

Benar yang bernama tersebut diatas adalah pemilik Usaha di Desa Kampung Melayu Kec. Teluk-
Naga Kab. Tangerang dan menurut sepengetahuan kami benar yang bersangkutan memiliki usaha :

Jenis usaha : - BENGKEL MOTOR & SPAREPART

TE
Alamat Usaha : - Jl. Raya Wates Kampung Melayu Barat

LU K NAG A
Teluknaga, Tangerang

Surat keterangan in berlaku hingga : 03 September 2020

Demikian Surat Keterangan Usaha ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan untuk di ketahui

Kampung Melayu Barat, 03 September 2019

Kepala Desa Kampung Melayu Barat

HERMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN SEPATAN
KEPALA DESA KAYU AGUNG
Kantor : Jl. Raya Pakuhaji Km. 4 Sepatan – Tangerang
Provinsi Banten Kode Pos 15520

SURAT PERNYATAAN IZIN LINGKUNGAN/TETANGGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah warga Desa Kayu Agung Kecamatan Sepatan
yang berdomisili di RT ..….. RW ……. dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa kami
tidak berkeberatan atas berdirinya sebuah bangunan untuk Usaha TERNAK AYAM milik
saudara: LYDIA LONGLEY ARINE/WAHYUDI Pekerjaan WIRASWASTA Alamat
………………………… ……………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau tekanan
dari pihak manapun juga, mohon dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

WARGA YANG MENYETUJUI

Sebelah Sebelah

1. ………………. 1.
……………….

2. ………………. 2. ……………….

3. 3.
………………. ……………….

4. 4.
………………. ……………….

5. ………………. 5. ……………….

6 ………………. 6 ……………….

7 ………………. 7 ……………….

8 ………………. 8 ……………….

9 ………………. 9 ……………….

10 ………………. ……………….

Kayu Agung, 03 September 2018

Mengetahui
Kepala Desa Kayu Agung

A L W I , SE