PEMERINTAH KOTA TANGERANG

KELURAHAN CIBODASARI KECAMATAN CIBODAS

RW.03 RT.002

SURAT KETERANGAN DOMISILI/TEMPAT TINGGAL

No.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 002 RW. 003 Kelurahan
Cibodasari Kecamatan Cibodas Kota Tangerang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat KTP :

Alamat Domisili :

Peruntukan :
Berlaku hingga :
Kecamatanegalrejo Kota Yogyakarta
Dengan ini menyatakan bahwa yang namanya tercantum diatas benar berdomisili di
wilayah kami dan warga kami di lingkungan RT.002 dan berstatus
Kost/Ngontrak/Rumah pribadi.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat untuk di pergunakan

sebagaimana mestinya.

Tangerang, ……………………

Mengetahui
Ketua RW 03 Ketua RT 002

( ) ( )