RUKUN TETANGGA 003 RW 05

KEL SUDIMARA JAYA KEC CILEDUG

KOTA TANGERANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /S.Ket/XII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat sesuai KTP :
Pekerjaan :
Adalah benar yang bersangkutan merupakan penduduk yang tinggal dan berdomisili di
lingkungan wilayah :
RT/ RW : 003/05
Desa : Sudimara Jaya
Kecamatan : Ciledug
Alamat lengkap :

Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang ,
Ketua rt

Laksmono
PO.BOX 1213 JKT 13015

INDRA ROSDIYANA
Dsn Conggeang Rt 02 Rw 01 Ds Conggeang
Wetan Kec Conggeang kab Sumedang 45391
085222196171