Yang bertanda tangan di bawah ini ketua Kelurahan Palmerah Kecamatan Palmerah
kota Jakarta Barat, menerangkan bahwa :
Nama : ....................................................................................
__________________________________________
Tempat tanggal lahir : ....................................................................................
__________________________________________
Jenis Kelamin : .....................................................................................
__________________________________________
Kewarganegaraan/Agama : ...................................................................................
__________________________________________
Pekerjaan : .................................................................................
__________________________________________
Alamat terakhir : ....................................................................................
__________________________________________
Benar nama tersebut di atas adalah warga/penduduk yang semasa hidup bertempat tinggal
terakhir seperti alamat tersebut di atas. Diterangkan pula bahwa yang bersangkutan telah
meninggal dunia pada:
Hari : ___________________________________________
..................................................................................
Tanggal : ___________________________________________
..................................................................................
Jam : ___________________________________________
...................................................................................
Tempat : ___________________________________________
..................................................................................
Dikarenakan : ___________________________________________
..................................................................................
Dimakamkan di : ..................................................................................
___________________________________________
Demikian Surat Keterangan Kematian kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, ketua
Kelurahan Palmerah
Jakarta Barat