Anda di halaman 1dari 2

RT.

004 LINGKUNGAN I KELURAHAN DURIAN PAYUNG


Kelurahan Palmerah
KECAMATAN Kecamatan
TANJUNG KARANG Palmerah
PUSAT
Kota Jakarta
KOTA Barat
BANDAR LAMPUNG
Alamat : Jalan Ratu Dipuncak Gg. Durian II Kelurahan Durian Payung
Alamat : Jalan Komplek Sandang, Kemanggisan 11480

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ketua Kelurahan Palmerah Kecamatan Palmerah
kota Jakarta Barat, menerangkan bahwa :

Nama : ....................................................................................
__________________________________________
Tempat tanggal lahir : ....................................................................................
__________________________________________
Jenis Kelamin : .....................................................................................
__________________________________________
Kewarganegaraan/Agama : ...................................................................................
__________________________________________
Pekerjaan : .................................................................................
__________________________________________
Alamat terakhir : ....................................................................................
__________________________________________

Benar nama tersebut di atas adalah warga/penduduk yang semasa hidup bertempat tinggal
terakhir seperti alamat tersebut di atas. Diterangkan pula bahwa yang bersangkutan telah
meninggal dunia pada:

Hari : ___________________________________________
..................................................................................
Tanggal : ___________________________________________
..................................................................................
Jam : ___________________________________________
...................................................................................
Tempat : ___________________________________________
..................................................................................
Dikarenakan : ___________________________________________
..................................................................................
Dimakamkan di : ..................................................................................
___________________________________________

Demikian Surat Keterangan Kematian kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ketua
Kelurahan Palmerah
Jakarta Barat

Muchammad Ilham, S.STP


NIP:198707102006021001/169404
MARSONO
Persyaratan
1. Foto kopi KTP yang meninggal dan pelapor
2. Foto kopi Kartu Keluarga

Anda mungkin juga menyukai