SURAT KETERANGAN
No : KET RT 02 RW, 13/ /
Ketua RT. 02 RW. 013 Kelurahan Rejosari Kecamatan Tenayan Raya Kota Pekanbaru
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : .............................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .............................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................
Agama : .............................................................................
NIK : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Adalah benar nama tersebut diatas warga / penduduk yang berdomisili di RT 02 RW 013 Kelurahan
Rejosari Kecamatan Tenayan Raya Kota Pekanbaru. Adapun surat keterangan ini kami berikan kepada yang
bersangkutan untuk pengurusan :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui
ALFANDI