RUKUN TETANGGA 004 RUKUN WARGA 022

KEL. MEKARJAYA KEC. SUKMAJAYA

Sekretariat Jl. M. Yusuf IV No. 30Kamp. Sugutamu
Kel. Mekarjaya Kec. Sukmajaya - Depok 16411Jawa Barat
Tlp. 021.77830079, email : rt4rw22sugutamu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

NOMOR :......................................................

Yang bertandatangan dibawah ini Pengurus RT. 004 RW. 022 Kel. Mekarjaya Kec.
Sukamajaya, Kota Depok, Menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap :......................................................................

2. Tempat, tgl. Lahir :......................................................................

3. Jenis Kelamin :......................................................................

4. No. KTP :......................................................................

5. No. KK :......................................................................

6. Agama :......................................................................

7. Kewarganegaraan :......................................................................

8. Alamat :......................................................................
......................................................................
......................................................................
9. Menerangkan :......................................................................
......................................................................

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Depok, ...............................2023
Pengurus RW. 022 Pengurus RT. 004

HERWINSYAH ARIPIN