PAKTA INTEGRITAS DAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................

No. NIK : ............................................................

Alamat (sesuai KTP) : Jl. ......................................................................................................

RT ....... . RW ....... Kelurahan ...........................................................

Tempat Tugas : RT ....... . RW ....... Kelurahan Cipinang Muara

Kecamatan Jatinegara, Kota Administrasi Jakarta Timur

(Nama Kelompok Dasa Wisma : ........................................................ )

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya melaksanakan tugas dan fungsi yang diberikan sebagai kader Dasawisma dengan penuh
tanggung jawab dan tidak melimpahkan tugas tersebut kepada pihak lain.
2. Saya bertanggung jawab dalam memberikan data yang sesuai dengan fakta yang ada di
lapangan.
3. Saya tidak menerima penugasan lain yang mendapatkan biaya operasional rutin yang
bersumber dari dana Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD)
4. Saya bersedia mengembalikan biaya operasional yang diterima,apabila di kemudian hari
ditemukan ketidaksesuaian dengan aturan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas dan Surat Pernyataan ini di buat dengan penuh tanggung jawab
dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Jakarta, ..........................

Kepala Suku Dinas PPAPP Yang bertanda tangan.
Kota Administrasi Jakarta Timur

Meterai
Rp. 6000,-

................................................... ........................................

NIP.
 SURAT PERNYATAAN MUTLAK
PENGGUNAAN OPERASIONAL DASA WISMA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Ketua Dasa Wisma :

Nama : ...............................................................
NIK : ...............................................................
Tempat Penugasan : RT ................ RW .............. Kelurahan Cipinang Muara
Kecamatan Jatinegara, Kota Adm. Jakarta Timur

Alamat (sesuai KTP) : Jl ....................................................................................................

RT ....... . RW ....... Kelurahan ........................................................

Nomor Telepon /HP : .................................................................

Menyatakan bahwa, operasional Dasa Wisma yang diterima digunakan untuk :

1. Pembelian Pulsa untuk pendataan dan Pemutakhiran Data Dasa Wisma

2. Foto Copy Laporan Bulanan Ketua Kelompok Dasa Wisma (Form A)
3. Transport untuk menghadiri rapat.

Mengetahui Jakarta, ..........................

Lurah ......................................... Yang bertanda tangan.

................................................... ............................................

NIP. NIK. .....................................

 BLANGKO UTK PENGAJUAN MENJADI KETUA DASA WISMA ;

1. KTP
2. KK
3. BLANGKO ISIAN DASA WISMA ONLINE = UNTUK MEMBUAT BUKU REKENING
4. SURAT PERNYATAAN MUTLAK PENGGUNAAN OPERASIONAL DASA WISMA
5. PAKTA INTEGRITAS/SURAT KET TANGGUNG JAWAB MUTLAK, METERAI 6 Rb
6. SURAT KETERANGAN TDK PUNYA NPWP
7. SURAT KETERANGAN DR LURAH HAL KETUA DAWIS TDK JD KADER LAINYA
8. LAPORAN BULANAN KETUA DAWIS - FORM A