PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DESA SUMBER MULIA

Kecamatan Lubai Ulu Kabupaten Muara Enim Kode Pos 31173
Email : sumbermulia19@gmail.com

SURAT KETERANGAN JALAN

Nomor : 140/ /SM-LU//2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Sumber Mulya Kecamatan Lubai Ulu
Kabupaten Muara Enim, Prov. Sumatera Selatan, Menerangkan bahwa :

Pada Hari ini………………..tanggal……..bulan……….tahun…………dari Desa Sumber

Mulya mengirimkan ………………. warna……………….sejumlah………….(ekor) dengan
tujuan……………………….
Dengan menggunakan mobil……………………….
No. Pol : …………………………..
Nama Sopir : …………………………..
Umur : ………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Kepada semua pihak atas segala bantuan dan kemudahannya diucapkan
terimakasih.

Mengetahui, Sumber Mulya,………………………..2021

Kepala Desa Sumber Mulya Pengirim

YONI WELISON PAIMAN