PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

KECAMATAN LUBAI ULU

DESA SUMBER MULYA
Jln. Lintas Prabumulih - Baturaja KM. 55
Email : sumbermulia19@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUNGAN/BERSIH DIRI

NOMOR : / /SM/LU/IV/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumber Mulya Kecamatan Lubai Ulu
Kabupaten Muara Enim, menerangkan dengan sebenarnya Kepada :

Nama : IRWAN FIKRI

NIK : 1603141104040001
Tempat, Tgl. Lahir : Sinar Banten, 11 April 2004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Dusun III RT 002, Desa Sumber Mulya, Kecamatan Lubai
Ulu, Kabupaten Muara Enim

Adalah benar yang bersangkutan anak kandung dari :

AYAH :
Nama Lengkap : DEDI PURNOMO
Tempat, Tanggal Lahir : Goras, 04 April 1980
Bangsa/Agama : WNI / Islam
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat :
Dusun III RT 002, Desa Sumber Mulya, Kecamatan Lubai
Ulu, Kabupaten Muara Enim
IBU :
Nama Lengkap : WARNINGSIH
Tempat, Tanggal Lahir : Goras, 14 Juni 1980
Bangsa/Agama : WNI / Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
Dusun III RT 002, Desa Sumber Mulya, Kecamatan Lubai
Ulu, Kabupaten Muara Enim

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan dan kedua orang tuanya tidak pernah
terlibat G.30.S.PK, Partai Politik, dan Organisasi terlarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Dibuat di : Sumber Mulya
Pada Tanggal : 14 April 2022

Kepala Desa Sumber Mulya

PARLINDUNGAN LUBIS

Mengetahui,
Camat Lubai Ulu Komando Rayon Militer Rambang Lubai

WIEN WIERMA PUTRA, S.STP, M.Si KAPTEN INF. SUGIYANTO

NIP. 1 9 8 1 1 1 1 1 2 0 0 1 1 2 0 1 0 0 1 NRP…………………………….