Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa lahan yang akan dibangun dan telah digunakan untuk
…………………………… yang melewati/melalui/mengenai lahan kami akan kami relakan dan
bebaskan untuk digunakan sebagai ………………………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………………