SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IMAM SAMPURNA WIJAYA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jalan May Zen Lr. Kapling I No.38A Kelurahan Sungai Selayur,
Kecamatan Kalidoni, Kota Palembang
Menerangkan bahwa saya akan menerima sebidang tanah Hak :
 Hak : Hak Milik Nomor : 51/Kelurahan Sungai Selayur
Luas tanah : 297 M2 (dua ratus sembilan puluh tujuh meter persegi)
berdasarkan Sertipikat tertanggal : 25 Februari 2004
tercatat atas nama : Ir. Abdul Rachman Kemis.
Berdasarkan hal tersebut, maka saya dengan ini menyatakan bahwa :
1. Dengan pemindahan hak tersebut saya tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang
melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut ketentuan peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku.
2. Dengan pemindahan hak tersebut saya tidak menjadi pemegang hak atas tanah
absentee (guntai) menurut ketentuan Peraturan perundang-Undangan yang berlaku.
3. Jika pernyataan saya sebagaimana dimaksud pada angka 1(satu) dan 2(dua) tersebut
tidak benar, maka kelebihan atau tanah absentee (guntai) tersebut menjadi obyek
Landreform.
4. Saya bersedia menanggung semua akibat hukumnya apabila pernyataan sebagaimana
dimaksud pada angka 1 (satu) dan 2 (dua) tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya guna memenuhi ketentuan
Pasal 99 Peraturan Menteri Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun
1997.
Palembang, ........Febaruari 2022
Yang memberi pernyataan,

IMAM SAMPURNA WIJAYA