SURAT PERNYATAAN IZIN LINGKUNGAN/TETANGGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah warga Kelurahan/Kampung

. Kecamatan yang berdomisili di RT ....
RW . dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa kami tidak berkeberatan
atas berdirinya sebuah bangunan untuk Usaha
. milik saudara:
Pekerjaan . Alamat
.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
atau tekanan dari pihak manapun juga, mohon dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 SURAT KETERANGAN IZIN TETANGGA

Yang bertandatangan di bawah ini, Kami para tetangga, antara lain:

1. Nama : Rohmat
No. KTP : 1928374774
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Contoh Surat Pernyataan No. 212

2. Nama : Dahlan
No. KTP : 0721897412
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jl. Contoh Surat Pernyataan No. 214

3. Nama : Hendra Gunawan

No. KTP : 0267318263
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Contoh Surat Pernyataan No. 215

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Kami sesungguhnya benar-benar tidak

keberatan dengan adanya pembangunan bangunan Rumah Tinggal / Rumah
Kontrakan / Tempat Usaha (Toko) / Ruko / Gudang, sepanjang tidak
mengganggu lingkungan, yang dilakukan oleh:

Nama : Mujiono
Alamat : Jl. Contoh Surat Resmi No. 99
Pekerjaan : Wirausaha
Lokasi Bangunan : Jl. Contoh Surat Pernyataan No. 213

Demikian Surat Keterangan Ijin Tetangga ini Kami buat dengan sebenarnya,
untuk dipergunakan sebagai persyaratan untuk memperoleh Ijin Mendirikan
Bangunan (IMB) atau Ijin Pemanfaatan Ruang (IPR).

Bekasi, 1 Februari 2014

Yang Membuat Pernyataan, TANDA TANGAN

 1. Rohmat
2. Dahlan
3. Hendra Gunawan

MENGETAHUI,
KetuaRT 15 KetuaRW 33
(cap RT + ttd RT) (cap RW + ttd RW)
(Nama Ketua RT) (Nama Ketua RW)
*) Lampirkan KTP Tetangga