FORMULIR PROPOSAL

PROGRAM DESA MERDEKA SAMPAH

TAHUN

1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA YANG DIKETAHUI OLEH

CAMAT
2. SURAT PERNYATAAN MINAT DARI KEPALA DESA YANG DIKETAHUI OLEH CAMAT
3. PERATURAN DESA TENTANG PENGELOLAAN SAMPAH DAN/ATAU PENGENDALIAN
KERUSAKAN LINGKUNGAN
4. DOKUMENTASI INISIASI KEGIATAN PENGELOLAAN SAMPAH DI TINGKAT DESA
5. SURAT KEPUTUSAN PENDIRIAN/PENETAPAN LEMBAGA/KADER LINGKUNGAN
YANG AKAN MENJADI PENGELOLA ATAU FASILITATOR PENGELOLAAN SAMPAH
6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN TIDAK MEMBUANG SAMPAH DAN AKAN
MELAKUKAN UPAYA PENGURANGAN SAMPAH DARI KETUA BPD SEBAGAI
PERWAKILAN MASYARAKAT YANG DIKETAHUI OLEH KEPALA DESA

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

TANGGAL PENYAMPAIAN BULAN TAHUN

DISAMPAIKAN KEPADA :
BUPATI TEGAL
ditembuskan Kepada:
1. DInas Lingkungan Hidup Kab. Tegal

1
A. DATA UMUM
1. Nama Desa :
2. Kecamatan :
3. Luas Desa :
4. Nama Kepala Desa :
5. No Telp :
6. Alamat Balai Desa :
7. Batas-batas Desa :
Sebelah Timur :
Sebelah Barat :
Sebelah Utara :
Sebelah Selatan :
8. Jumlah Rumah/KK/RT/RW :
No RW RT Jumlah KK Jumlah Rumah (unit) Ket
1 RW…. RT….
RT…
RT….
2 RW… RT…
RT…
RT…
dst

B. KONDISI DEMOGRAFI
1. Jumlah penduduk :
N RW RT Laki - Perermpuan Jumlah
o Laki
1 RW…. RT….
RT…
RT….
2 RW… RT…
RT…
RT…
dst

2. Jumlah penduduk menurut kelompok umur :

No Kelompok Umur Laki - Laki Perermpuan Jumlah
1 0-4
2 5–9
3 10 - 14
4 15 – 19
5 20 – 24
6 25 – 29
7 30 – 34
8 35 - 39
9 40 - 44
 No Kelompok Umur Laki - Laki Perermpuan Jumlah
10 45 - 49
11 50 – 54
12 55 – 59
13 60 – 64
14 65 +
Jumlah Total

3. Jumlah penduduk menurut tingkat pendidikan :

No Jenjang Pendidiikan Jumlah
1 Tidak Sekolah
2 Paud/TK
3 Sekolah Dasar
4 SLTP
5 SLTA
6 Diploma
7 S1
8 S2
9 Tidak Terjawab
Jumlah Total

4. Jumlah penduduk menurut Pekerjaan

Isikan dengan data yang ada :

C. KONDISI EKSISTING PENGELOLAAN SAMPAH

1. Bentuk /Kegiatan terkait dengan Pengelolaan Sampah:
Deskripsikan apa saja upaya yang telah dilakukan oleh Pemerintah Desa dalam mengelola
sampah di wilayahnya dari mulai pengurangan, pengangkutan, pengolahan
2. Kondisi Pengelolaaan Sampah Per Wilayah
No RW RT Jumlah Rumah Ket
Rumah Terlayani (uni)
1 RW…. RT….
RT…
RT….
2 RW… RT…
RT…
dst

3. Sarana Prasarana Pengelolaan Sampah

No Sarana Volume atau Luas Ket
1 Gerobak
2 Motor Roda 3
3 TPS terdekat
4 Bank Sampah
5 Tempat Sampah Komunal
dll
4. Kelembagaan/ Pengelola / Perugas Pengelolaan Sampah

3
 No Lembaga Volume atau Luas Ket (Isikan Nama) atau
penjelasan lain
1 Jumlah Petugas
Pengangkut Sampah
2 Lembaga/BUMDES, dl
3 Bank Sampah
4 Tempat Sampah Komunal
dll

5. Pengelolaan Retribusi Sampah

Deskripsikan penarikan Retribusi sampah:
- Apakah dikoordinasikan oleh Lembaga?
- Apakah individu langsung ke Petugas
-
6. Inovasi dalam pengelolaan Sampah:
Deskripsikan apakah ada upaya Inovasi Pemerintah Desa / Warga dalam Pengurangan
Sampah:
- Upaya Pemilahan
- Pengomposan
-
7. Dampak Negatif dari Keberadaan Sampah:
Deskripsikan apakah ada dampak yang diakibatkan dari Sampah
- Kejadian penyakit diare dalam satu tahun terakhir : .............. kejadian
- Lokasi genangan air /banjir akibat dari penimbunan sampah

D. TARGET PENGELOLAAN SAMPAH

No RW RT Jumlah Rumah yg sudah Targert Tambahan Rumah
Rumah Terlayani (unit) yang akan terlayani (unit)
1 RW…. RT….
RT…
RT….
2 RW… RT…
RT…
dst

E. RENCANA KERJA
Deskripsikan Apa saja yang akan dilakukan oleh Pemerintah Desa dalam pengelolaan
Sampah meliputi:
1. Kelembagaan Pengelolaan Sampah
2. Upaya Pengurangan Sampah
3. Upaya Pengangkutan Sampah
4. Sarana Prasarna
5. Upaya Pengelolaan Retribusi Sampah
6. Inovasi yang akan dilakukan
F. RENCANA ANGGARAN BIAYA :
Tuangkan Rencana Kegiatan tersebut di atas dalam Rencana Anggaran Biaya:
No Komponen Kegiatan Biaya (Rp) Ket
A Komponen Kebutuhan
1 Operasional Kelembagaan Pengelolaan
Sampah
2 Pengurangan Sampah dalam bentuk Pelatihan
dan Pendampingan
3 Pengadaan Sarana dan Prasarana
Jumlah A
B Kontribusi Masyarakat
C Rencana Alokasi APBDES

TANGGAL Kepala Desa

PENGESAHAN Nama : ………......................
Tanda Tangan : ………......................
Nomor Telp : ………......................

Mengetahui,

Camat .............................

............................................

5
 Contoh Surat Pengajuan Proposal Desa

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KOP SURAT PEMERINTAH DESA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama desa, tanggal surat

Nomor : Kepada Yth.
Sifat : Bupati Tegal
Lampiran : di-
Hal : Pengajuan Proposal Desa Tempat

Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat desa kami untuk Program Desa
Merdeka Sampah untuk penerima bantuan sebanyak ______ KK di Dusun/RT ______________

Perkiraan total biaya yang dibutuhkan Rp. ____________________

Rencana kontribusi masyarakat Rp. ____________________
Rencana alokasi APB Desa T.A......... Rp. ____________________
(Formulir proposal terlampir).

Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.

….(Nama desa), …..(tanggal pernyataan)

Mengetahui,
Camat ….. Kepala Desa ……

(NAMA LENGKAP) (NAMA LENGKAP)

Contoh Surat Pernyataan Minat

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN MINAT

No……………………..

Kami yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa……………..Kecamatan……….. Kabupaten………..

mewakili masyarakat desa, menyatakan dan berkomitmen untuk:

1) Menyediakan kontribusi masyarakat

2) Bersedia untuk tidak membuang sampah sembarangan, melakukan upaya pengurangan
sampah dari sumbernya dan mengolah sampah menjadi sesuatu yang bernilai ekonomis
paling lambat satu tahun sejak desa ditetapkan menjadi lokasi program Desa Merdeka
Sampah.
3) Menyediakan alokasi APBDes untuk mendukung pembiayaan Rencana Kerja Masyarakat
(RKM)
4) Menjamin pengelolaan persampahan yang berkelanjutan secara baik dengan menerapkan
tarif pengelolaan sampah yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan recovery.
5) Menyediakan …….(diisi dengan jumlah) orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM)
bidang penyehatan lingkungan. Masyarakat menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagai
kader adalah orang-orang yang diakui kejujurannya oleh masyarakat, bersifat relawan, dan
memiliki integritas yang baik.
6) Bersedia untuk menerapkan Pedoman Umum Desa Merdeka Sampah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

….(Nama desa), …..(tanggal pernyataan)

Mengetahui,
Camat ….. Kepala Desa ……

(NAMA LENGKAP) (NAMA LENGKAP)

Contoh Surat Pernyataan Ketua BPD

7
 SURAT PERNYATAAN
No……………

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama :
Jabatan : KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA…….

Dengan ini kami mewakili masyarakat desa menyatakan dan berkomitmen untuk tidak membuang
sampah sembarangan, melakukan upaya pengurangan sampah dari sumbernya dan mengolah
sampah menjadi sesuatu yang bernilai ekonomis paling lambat satu tahun sejak desa ditetapkan
menjadi lokasi program Desa Merdeka Sampah dan berkelanjutan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

….(Nama desa), …..(tanggal pernyataan)

Mengetahui,
Kepala Desa ….. Ketua BPD Desa ……

(NAMA LENGKAP) (NAMA LENGKAP)