TAHUN 2023
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
DISAMPAIKAN KEPADA :
BUPATI TEGAL
ditembuskan Kepada:
1. DInas Lingkungan Hidup Kab. Tegal
1
Contoh Surat Pengajuan Proposal Desa
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KOP SURAT PEMERINTAH DESA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat desa kami untuk Program Desa
Merdeka Sampah untuk penerima bantuan sebanyak ______ KK di Dusun/RT ______________
KOP SURAT
3
Contoh Surat Pernyataan Ketua BPD
SURAT PERNYATAAN
No……………
Nama :
Jabatan : KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA…….
Dengan ini kami mewakili masyarakat desa menyatakan dan berkomitmen untuk tidak membuang
sampah sembarangan, melakukan upaya pengurangan sampah dari sumbernya dan mengolah
sampah menjadi sesuatu yang bernilai ekonomis paling lambat satu tahun sejak desa ditetapkan
menjadi lokasi program Desa Merdeka Sampah dan berkelanjutan
A. DATA UMUM
1. Nama Desa :
2. Kecamatan :
3. Luas Desa :
4. Nama Kepala Desa :
5. No Telp :
6. Alamat Balai Desa :
7. Batas-batas Desa :
Sebelah Timur :
Sebelah Barat :
Sebelah Utara :
Sebelah Selatan :
8. Jumlah Rumah/KK/RT/RW :
No RW RT Jumlah KK Jumlah Rumah (unit) Ket
1 RW…. RT….
RT…
RT….
2 RW… RT…
RT…
RT…
Dst
B. KONDISI DEMOGRAFI
1. Jumlah penduduk :
N RW RT Laki - Perermpuan Jumlah
o Laki
1 RW…. RT….
RT…
RT….
2 RW… RT…
RT…
RT…
dst
5
No Kelompok Umur Laki - Laki Perermpuan Jumlah
10 45 – 49
11 50 – 54
12 55 – 59
13 60 – 64
14 65 +
Jumlah Total
E. RENCANA KERJA
Deskripsikan Apa saja yang akan dilakukan oleh Pemerintah Desa dalam pengelolaan
Sampah meliputi:
1. Kelembagaan Pengelolaan Sampah
2. Upaya Pengurangan Sampah
3. Upaya Pengangkutan Sampah
4. Sarana Prasarna
5. Upaya Pengelolaan Retribusi Sampah
7
6. Inovasi yang akan dilakukan
Mengetahui,
Camat .............................
............................................
Dilampiri :
1. Peraturan Desa tentang Pengeleloaan Sampah / Lingkungan Hidup.
2. SK. Kepala Desa tentang Pembentukan BumDes atau Pembentukan Bank Sampah
3. Foto terkait dengan pengelolaan sampah di desa.