KEGIATAN REHABILITASI

TAHUN ANGGARAN 20…

Disusun Oleh:

KSM. MAWAR SEJATI

DESA …………..
KECAMATAN …………….
KABUPATEN ………………..
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM )
“MAWAR SEJATI“
DESA ................ KEC. ................ KAB. ................
Sekretariat : Jln. ……….. Desa ………… Kec. …….. Telp. …………..

..nama desa, …………. 20………

Kepada :
Yth. BAPAK BUPATI ……………….
di.
…………………………………….

SURAT PENGANTAR
Nomor : ……../KSM.MAWAR SEJATI/……./……

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Proposal Kegiatan Rehabilitasi Rumah 1 (satu) Berkas Disampaikan dengan

Tidak Layak Huni Desa …… hormat untuk menjadi
Kecamatan …… Kabupaten …….. periksa
Tahun Anggaran 20…

Ketua KSM “MAWAR SEJATI”

………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN …………
KECAMATAN ………
DESA …………….
Jln ………………. No: ……….. Telp:………………. Kode Pos: ………..

..nama desa, …………. 20………

Kepada :
Yth. BAPAK BUPATI ……………….
di.
…………………………………….

SURAT PENGANTAR
Nomor : .............................................................

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Proposal Kegiatan Rehabilitasi Rumah 1 (satu) Berkas Disampaikan dengan

Tidak Layak Huni Desa ………… hormat untuk menjadi
Kecamatan ………… Kabupaten periksa
………… Tahun Anggaran 20…

KEPALA DESA ………….

……………………….
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM )
“MAWAR SEJATI“
DESA ................ KEC. ................ KAB. ................
Sekretariat : Jln. ……….. Desa ………… Kec. …….. Telp. …………..

..nama desa, …………. 20……… ..nama desa, …………. 20………

Nomor : 01/KSM.MAWAR SEJATI/III/2020 Kepada :

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. BAPAK BUPATI ................
Perihal : Permohonan Kegiatan Rehabilitasi Di
Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) SITUBONDO
Tahun Anggaran 20……

Sehubungan dengan masih banyaknya masyarakat yang memiliki Rumah Tidak

Layak Huni (RTLH) di Desa …….. Kecamatan ………., bersama ini kami mohon
bantuan untuk Program Rumah Tidak Layak Huni sebanyak …. unit (sebagaimana
data terlampir).

Demikian untuk menjadi periksa, dan atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

Kelompok Swadaya Masyarakat “MAWAR SEJATI“

Desa ……. Kecamatan ……… Kabupaten ……..

KETUA SEKRETARIS

................ ............................

Mengetahui,

CAMAT ................ KEPALA DESA ................

............................ ............................
Pembina Tingkat I
NIP. ………………………………

Tembusan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten ................
2. Kepala BAPPEDA Kabupaten ................
3. Arsip
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM )
“MAWAR SEJATI“
DESA ................ KEC. ................ KAB. ................
Sekretariat : Jln. ……….. Desa ………… Kec. …….. Telp. …………..

1. LATAR BELAKANG

Kemiskinan merupakan fenomena sosial yang nyaris sama tuanya dengan usia peradaban
manusia. Kemiskinan dan kesejahteraan ibarat tidak dua sisi mata uang yang tidak terlepaskan
seberapapun baiknya Negara itu. Dalam pemahaman umum indicator kemiskinan disebabkan
minimnya kepemilikan harta namun pemahaman tersebut berkembang bahwa kemiskinan itu
disebabkan pada keterbatasan akses pelayanan publik, sulitnya pelayanan kesehatan, sulitnya
mendapatkan akses-akses informasi dan sebagainya. Dengan demikian keterlibatan pemerintah
menjadi penting karena persoalan kemiskinan adalah tanggung jawab Negara.

Permasalahan kemiskinan merupakan masalah yang harus ditangani secara lintas sektoral,
berkesinambungan dan sinergis, hal ini dikarenakan masalah kemiskinan merupakan sumber
dan berkembangnya permasalahan sosial, yang salah satunya adalah lanjut usia terlantar oleh
karena itu kemiskinan harus ditangani secara serius baik oleh pemerintah maupun masyarakat.

Kemajuan perkembangan ekonomi tidak akan ada artinya jika kelompok rentan
Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) tidak terlayani dengan baik, bahkan muncul
anggapan bahwa “Kemerdekaan adalah sekedar lepas dari penjajahan seharusnya juga lepas dari
kemiskinan” Untuk itu pembangunan bidang ekonomi harus dikembangkan bersama
pembangunan kesejahteraan sosial halini selaras dengan pernyataan “ bahwa pembangunan
ekonomi adalh juga pembangunan sosial, tidak ada yang utama diantara keduanya”
pembangunan ekonomi sangat mempengaruhi tingkat kemakmuran suatu Negara, pembangunan
ekonomi yang sepenuhnya diserahkan pada mikanisme pasar, tidak akan mampu menjamin
kesejahteraan sosial pada masyarakatnya. Pengalaman Negara maju dan berkembang yang
hanya memperioritaskan pada perkembangan ekonomi banyak yang gagal menciptakan
pemerataan dan menimbulkan kesenjangan sosial yang pada akhirnya menimbulkan masalah
kemiskinan.

Angka kemiskinan akan lebuh besar lagi jika dalam katagori kemiskinan dimaksudkan
adalah fakir miskin yang kini jumlahnya makin hari cenderung makin bertambah. Secara umum
kondisi fakir miskin lebih memperihatinkan ketimbang orang miskin. Selain memiliki
kekurangan pangan, sandang dan papan kelompok rentan (vulnerable group) ini mengalami
pula keterlantaran psikologis, sosial dan politik.

Pada hakekatnya kelompok fakir miskin ini tidak dapat mencapai kualitas hidup dan
kondisi yang memadai karena :
a. Terbatasnya sarana dan prasarana;
b. Sumber daya alam yang terbatas serta factor-faktor yang mendukung pengelolaannya;
 c. Rendahnya tingkat pendidikan baik formal maupun informal yang dimiliki;
d. Rendahnya akses kesejahteraan sosial lainnya.

2. PERMASALAHAN

Permasalahan penyandang masalah kesejahteraan sosial (PMKS) di Kabupaten ................

dari tahun ke tahun cenderung meningkat dan komplek, yang paling dominan adalah keluarga
miskin yang terbagi :
a. Rumah tangga sangat miskin
b. Rumah tangga miskin

3. MAKSUD DAN TUJUAN

a. Proposal ini dimaksudkan sebagai kerangka acuan dalam pelaksanaan kebijakan perencanaan
program, strategi dan kegiatan pemberdayaan dan pembangunan fakir miskin khususnya
Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) karena apada dasarnya pembangunan dan pemberdayaan
sosial dengan menghargai inisiatif dan kreatifitas mereka terhadap kebutuhan dan
permasalahan yang dihadapi, sehingga secara mandiri dapat mengaktualisasikan dirinya
dalam memenuhi kebutuhan dasar dan mampu memecahkan permasalahannya.

b. Adapun tujuan adalah memperdayakan para lanjut usia yang ada di wilayah Desa ................
Kecamatan ................ Kabupaten ................ dalam segala aspek kehidupan dan penghidupan
agar mereka dapat hidup wajar baik secara jasmani, rohani dan sosial sehingga dapat
berperan akltif dalam pembangunan.

4. HASIL YANG DIHARAPKAN

Dengan memperhatiakn kondisi dan permasalahan yang dialami warga masyarakat yang
bermasalah dengan kesejahteraan sosialnya khususnya lanjut usia terlantar, maka merupakan
salah satu bentuk kepedulian dan komitmen pemerintah dalam mempercepat proses
pembangunan pada mereka yang masih belum tersentuh proses pembangunan nasional pada
umumnya. Oleh karena itu mereka harus diperdayakan.

Pola pemberdayaan adalah suatu upaya pengembangan kemandirian mereka, guna

memenuhi kebutuhan hidup dalam berbagai aspek sehingga dapat berhasil secara optimal.;
dengan meningkatkan fungsi sosial, maka aksebilitas terhadap pelayanan sosial, maka
aksebilitas terhadap pelayanan sosial dapat terjangkau, sehingga yang diharapkan adalah
kualitas hidup dan taraf kesejahteraannya dapat meningkat, antara lain :
a. Meningkatnya peran serta fakir miskin sehingga mereka tidak selalu menjadi objek
perubahan akan tetapi sekaligus mampu menjadi subjek perubahan;
b. Meningkatkan kemandirian fakir miskin sehingga mampu berusaha dan mampu
meningkatkan kegiatan – kegiatan dalam rangka mencukupi kebutuhan pokok mereka;
c. Berkembangnya pola fikir dan pola tanggap sehingga akan berpengaruh pada system
kehidupan dan penghidupan fakir miskin;
 d. Meningkatnya sumber daya manusia, sehingga terdampak pada kesejahteraan sosial
dilingkungannya.

5. PENUTUP

Demikian proposal permohonan bantuan rumah tidak layak huni di Desa ................
kecamatan ................ kabupaten ................ ini dibuat agar dapatnya dipergunakan sebagai
bahan pertimbangan dalam menentukan kebijakan program kegiatan dan strategi yang akan
dilaksanakan.

.....nama desa...., ……………… 20…

Kelompok Swadaya Masyarakat “MAWAR SEJATI“

Desa ……. Kecamatan ……… Kabupaten ……..

KETUA SEKRETARIS

................ ............................

Mengetahui,

CAMAT ................ KEPALA DESA ................

............................ ............................
Pembina Tingkat I
NIP. ………………………………
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM )
“MAWAR SEJATI“
DESA ................ KEC. ................ KAB. ................
Sekretariat : Jln. ……….. Desa ………… Kec. …….. Telp. …………..

SUSUNAN PENGURUS

Pelindung : KEPALA DESA

Penasehat : KETUA BPD
Ketua : .........................................
Sekretaris : .........................................
Bendahara : .........................................
Seksi-seksi terdiri dari :
1. Seksi Perencanaan : 1. .........................................
2. .........................................
3. Seksi Pelaksanaan : 1. .........................................
2. .........................................
4. Seksi Pengawasan : 1. .........................................
2. .........................................
5. Seksi Pengadaan : 1. .........................................
2. .........................................

.....nama desa...., ……………… 20…

Kelompok Swadaya Masyarakat “MAWAR SEJATI“

Desa ……. Kecamatan ……… Kabupaten ……..

KETUA SEKRETARIS

................ ............................

Mengetahui,

CAMAT ................ KEPALA DESA ................

............................ ............................
Pembina Tingkat I
NIP. ………………………………
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM )
“MAWAR SEJATI“
DESA ................ KEC. ................ KAB. ................
Sekretariat : Jln. ……….. Desa ………… Kec. …….. Telp. …………..

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

PENGGUNAAN DANA

NO. NAMA KEGIATAN VOLUME ANGGARAN

1. Rehabilitasi atap 1 Unit Rp. 4.000.000,-

2. Rehabilitasi lantai 1 Unit Rp. 4.000.000,-
3. Rehabilitasi dinding 1 Unit Rp. 4.500.000,-
4. Pembangunan Jamban 1 Unit Rp. 2.500.000,-
JUMLAH Rp. 15.000.000,-

NO NAMA KEGIATAN VOLUME TOTAL ANGGARAN

1 Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni 20 Unit Rp. 15.000.000,-
JUMLAH TOTAL Rp. 300.000.000,-

.....nama desa...., ……………… 20…

Kelompok Swadaya Masyarakat “MAWAR SEJATI“

Desa ……. Kecamatan ……… Kabupaten ……..

KETUA BENDAHARA

................ …………………..
 KABUPATEN SITUBONDO

KEPUTUSAN KEPALA DESA ..................

188/……../kode desa/20xx

TENTANG
KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT
KSM “MAWAR SEJATI”
DESA ................ KECAMATAN ................ KABUPATEN ................
TAHUN 20..

KEPALA DESA ................

Menimbang : a. Bahwa di Desa ................ masih banyak Rumah

Tingggal warga yang masih tergolong Rumah Tidak
Layak Huni. Pemerintah Kabupaten dan
Instansi/Dinas terkait untuk mengatasinya.

b. Bahwa dalam rangka pemenuhan hak atas rumah

warga Desa ................ tidak layak huni yang tergolong
sangat miskin dan atau miskin di Desa ................
maka dipandang perlu membentuk Kelompok Swadaya
Masyarakat di Desa .................

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf “a” dan huruf “b” maka
dipandang perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa
tentang pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat
(KSM);

d. Bahwa nama-nama yang tercantum sebagai pengurus

sebagaimana tersebut dalam Lampiran keputusan ini
dipandang cukup dan mampu menjalakan tugas
sesuai dengan tujuan dibentuknya Kelompok Swadaya
Masyarakat.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang

keuangan Negara (lembaga Negara Republik Indonesia
nomor 47) tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 4286.
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104);
3. Undang-undang Nomor 01 Tahun 2005 tentang
perbendaharaan Negara (lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 204 Nomor 5, tambahan Negara
Republik Indonesia nomor 4355).
4. Undang – Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7);
 5. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5601) ;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 41);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 18 Tahun 2018
tentang Lembaga Kemasyarakatan dan Lembaga Adat
Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 569) ;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Mebentuk Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) yang
diberi nama KSM “MAWAR SEJATI”.

KEDUA : Menetapkan nama-nama sebagaimana Lampiran sebagai

Pengurus Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) “MAWAR
SEJATI”.

KETIGA : Memberikan tugas dan wewenang kepada Kelompok

Swadaya Masyarakat (KSM) “MAWAR SEJATI” untuk
mengkoordinasi Program Rehabilitasi Rumah Tidak Layak
Huni (RTLH) di Desa ................ mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, pengendalian monitoring dan evaluasi
penanggulangan rumah tidak layak huni (RTLH).

KEEMPAT : Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) “MAWAR SEJATI”

dalam menjalankan tugasnya bertanggung jawab atas
seluruh kegiatan kelompok kepada Kepala
Desa ................ Kecamatan ................
Kabupaten .................

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
keputusan ini, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Di tetapkan : Desa ..................

Tanggal : …………………….
KEPALA DESA .....................

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

 LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa ..................
Nomor : 188/……../kode desa/20xx
Tanggal : ………………………………….
Tentang : Kelompok Swadaya Masyarakat
(KSM) Mawar Sejati

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)
“ MAWAR SEJATI”
DESA ................ KECAMATAN ................ KABUPATEN ................

No NAMA JABATAN ALAMAT

DALAM TIM
1. ............................ Pelindung Desa ................
2. ............................ Penasehat Desa ................
3. ............................ Ketua Desa ................
4. ............................ Sekretaris Desa ................
5. ............................ Bendahara Desa ................
6. ............................ Seksi Perencanaan Desa ................
7. ............................ Seksi Perencanaan Desa ................
8. ............................ Seksi Pelaksanaan Desa ................
9. ............................ Seksi Pelaksanaan Desa ................
10. ............................ Seksi Pengawasan Desa ................
11 ............................ Seksi Pengawasan Desa ................
12. ............................ Seksi Pengadaan Desa ................
13 ............................ Seksi Pengadaan Desa ................

KEPALA DESA .....................

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN
KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

Hari : …………………………
Tanggal : …………………………
Tempat : …………………………
Acara : …………………………
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. 1. ..................

2. 2. ..................

3. 3. ..................

4. 4. ..................

5. 5. ..................

6. 6. ..................

7. 7. ..................

8. 8. ..................

9. 9. ..................

10. 10. ..................

11. 11. ..................

12. 12. ..................

13. 13. ..................

14. 14. ..................

15. 15. ..................

16. 16. ..................

17. 17. ..................

18. 18. ..................

19. 19. ..................

20. 20. ..................

21. 21. ..................

22. 22. ..................

 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM )
“MAWAR SEJATI“
DESA ................ KEC. ................ KAB. ................
Sekretariat : Jln. ……….. Desa ………… Kec. …….. Telp. …………..

DATA CALON PENERIMA BANTUAN

REHABILITASI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
TAHUN ANGGARAN 2021

NO NAMA ALAMAT KETERANGAN

1. ……………………… ……………………… MISKIN
2. ……………………… ……………………… MISKIN
3. ……………………… ……………………… MISKIN
4. ……………………… ……………………… MISKIN
5. ……………………… ……………………… MISKIN
6. ……………………… ……………………… MISKIN
7. ……………………… ……………………… MISKIN
8. ……………………… ……………………… MISKIN
9. ……………………… ……………………… MISKIN
10. ……………………… ……………………… MISKIN
11. ……………………… ……………………… MISKIN
12. ……………………… ……………………… MISKIN
13. ……………………… ……………………… MISKIN
14. ……………………… ……………………… MISKIN
15. ……………………… ……………………… MISKIN
16. ……………………… ……………………… MISKIN
17 ……………………… ……………………… MISKIN
18. ……………………… ……………………… MISKIN
19. ……………………… ……………………… MISKIN
20 ……………………… ……………………… MISKIN

KETUA SEKRETARIS

................ ............................
 PEMERINTAH KABUPATEN ................
KECAMATAN ................
DESA ................
LAPORAN HASIL ANALISIS RUMAH TANGGA

NO. RUMAH
NO NIK KEPALA RUMAH TANGGA L/P DUSUN RW RT NILAI KLASIFIKASI
TANGGA
 LAMPIRAN - LAMPIRAN

1. Nama Calon Penerima

2. Fotocopy KTP
3. Foto rumah (Tampak depan, samping dan
belakang)