NO PROPOSAL ........................

DESA : SUKAWANGI

DAFTAR USULAN KEBUTUHAN PRASARANA

No Nama Pekerjaan Lokasi Volume Perkiraan Biaya

1 : JALAN RABAT BETON : SUKAWANGI : 600 X 1,5 M

JUMLAH

2017
KECAMATAN BUNGBULANG
KABUPATEN GARUT
 LEMBAR VERIFIKASI PROPOSAL

DESA : SUKAWANGI
JENIS KEGIATAN : JALAN RABAT BETON

NO. TANGGAL URAIAN VERIFIKASI VERIFIKATOR

 SURAT PENGANTAR

DESA ……………
KECAMATAN ……………
KOTA/KABUPATEN ……

…………, …............... 20...

Kepada Yth :
No : Koordinator BKM ………..…
Lamp : 1 Berkas Desa/Kel ……..................
Hal : Proposal Pengajuan Dana Kecamatan …………………..
Kabupaten/Kota …….……..

Dengan hormat,

Bersama ini, kami sampaikan dengan hormat bahwa kami masyarakat Desa/Kel
………………………..…Kecamatan ……….………………….Kabupaten/Kota……………………….. ,
sangat memerlukan beberapa sarana dan prasarana.
Berhubung banyaknya kegitan usulan sesuai dengan hasil PS yang dituangkan dalam PJM
& RENTA di Kelurahan/ Desa kami, maka untuk memilih prioritas usulan pada tanggal
…...................... 200....., kami masyarakat Desa …… …… …, Kecamatan ……………............
… ., Kabupaten/Kota.......................... telah mengadakan rembug/ temu masyarakat
untuk menyepakati serta menghasilkan antara lain :

1. Nama & Tim KSM

2. Menetapkan hal-hal yang berhubungan dengan kelancaran Pelaksanaan
3. Mengasilkan Usulan Sarana dan Prasarana yang akan dibangun sebagaimana daftar
dibawah ini

No Nama Pekerjaan Lokasi Volume Perkiraan Biaya Jumlah

BLM Swadaya
1
2
Total
Bersama ini kami sampaikan pula Proposal sebagai penunjang usulan proyek tersebut.

Demikian permohonan Usulan Kegiatan ini kami sampaikan dan besar harapan kami
akan terkabulnya permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima
kasih
a.n. Pertemuan Warga
Rt ….,Rw …..
Desa ................…...
Ketua KSM

( Nama Jelas )

Nama Jelas
( Nama Jelas )

Nama Jelas
 PROPOSAL FORM -1
A. USULAN KEGIATAN

Kota/Kabupaten :
Kecamatan :
Desa/Kel :
Nama BKM :

Nama Jumlah Pengurus & Anggota

KSM/Panitia KSM/Panitia (Org)
KSM/Panitia : L P Jumlah

Kegiatan : Lingkungan

Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Volume Pekerjaan

1
2
3

Alasan Pembangunan Prasarana

Jumlah: KK Miskin: KK
L= Jiwa L= Jiwa
Penerima Manfaat : Miskin: %
P= Jiwa P= Jiwa
Jumlah= Jiwa Jumlah= Jiwa

* * Semi *
Gotong Kerjasama
Metode Konstruksi : Gotong
royong Pihak Ketiga
Royong

Status Tanah
:
Lokasi Kegiatan

Ctt: * isi dengan tanda X sesuai dengan metode yang dikerjakan

Form Pembentukan KSM/Panitia
BERITA ACARA PEMBENTUKAN NAMA DAN TIM KSM
DESA : …………………….
KECAMATAN : ……………………
KABUPATEN/KOTA : ………………..

Pada hari ini, ............ tanggal ....., Bulan ........., Tahun ........, bertempat
.di ........................, Desa....................., Kecamatan ....................,
Kabupaten/Kota ......................., telah mengadakan pertemuan yang dihadiri
oleh ......orang (daftar hadir terlampir) untuk mengadakan musyawarah dan menyepakati
pembentukan KSM dengan nama : ......................dan menyepakati anggota Tim KSM
PNPM-MP yang terdiri dari keanggotaan sebagai berikut :

Pekerjaa Tanda
No. Posisi N ama L/P Umur Alamat
n tangan
1 Ketua KSM :
sekretaris :
Bendahara :
2 Tim pelaksana
Ketua :
Anggota ###
:
###
###
###
dst
3 Tim Monitoring dan Evaluasi Partisipatif
Ketua :
Anggota ###
:
###
###
dst
4 Tim Operasi dan Pemeliharaan
Ketua :
Anggota ###
:
###
###
dst
Tim KSM ini akan bertugas sesuai dengan fungsinya untuk melaksanakan pekerjaan
kegiatan infrastruktur PNPM-MP di lokasi …..,desa ………, kec. ………….., Kabupaten… ………
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta masing-ma sing
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :

Kepala Koordinator BKM a.n. Pertemuan Warga

Desa/Kel………. Desa …/Kel…... Rt ….,Rw …..
Desa/Kel…...
Ketua KSM

(Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama Jelas)

(Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama Jelas)
PETA LOKASI TANAH YANG DIBERIKAN DIHIBAHKAN / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*)

Peta harus memuat :

1. Batas dan status kepemilikan kanan, kiri, depan dan belakang tanah warga
2. Bagian atau seluruh lahan milik warga disertai ukuran luas
3. Jalan sekitar lahan untuk identifikasi lokasi
4. Batas bagian tanah yang akan diberikan DIHIBAHKAN / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*)
5. Orientasi lokasi (arah mata angin)
 DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN
Hasil uji identifikasi dampak negatif terhadap lingkungan yang mencakup uraian jenis potensi dampak dan
Rencana Tindakan penanganan/mitigasinya sebagaimana diuraikan pada tabel berikut. Kemudian kami akan
melakukan pemantauan atas pelaksanaan pengamanan tersebut, pada saat perkembangan kegiatan kira-kira
mencapai kemajuan 50% dan 100% guna memastikan bahwa seluruh pengamanan dampak telah kami lakukan.

PEMANTAUAN
UPAYA PENANGGULANGAN/
PENYELESAIAN
No POTENSI/SUMBER DAMPAK NEGATIF
MITIGASI (50%) (100%)
 HASIL KESEPAKATAN HARGA SATUAN UPAH/BAHAN/ALAT

KABUPATEN/KOTA : GARUT Jenis Kegiatan : JALAN RABAT BETON

KECAMATAN : SINGAJAYA Volume : 600 X 1,5 M
DESA : SUKAWANGI Lokasi : SUKAWANGI

No. Uraian Satua HARGA HARGA SATUAN HASIL SURVEY*) REKOMENDASI HARGA
n SATUAN TERENDAH YANG DIPILIH
SESUAI UNTUK BULAN INI
STANDAR Toko/Pemasok Toko/Pemasok Toko/Pemasok HARGA Nama
KABUPATEN ……………. ……………. ……………. SATUAN*) Toko/Pemasok
Nama: ………… Nama: ………… Nama: …………
Almt : …………. Almt : …………. Almt : ………….
Telp : Telp : Telp :
____________ ____________ ____________
I BAHAN/MATERIAL :
Kayu Kaso 5 / 7 (kayu kls. I M3 1,672,500.00 1,672,500
Kayu Papan 3 / 20 (Kayu kls M3 1,672,500.00 1,672,500
Paku 5 - 7 kg 14,495.00 14,495
Semen PC (50 Kg) zak 83,625.00 83,625
Batu pelah 2/3 m3 334,500.00 334,500
Pasir Pasang m3 334,500.00 334,500
Sirtu m3 278,750.00 278750
Pasir beton m3 390,250.00 390250
II ALAT :
Sewa Molen hari 450,000.00 450,000.00
Cangkul buah 75,000.00 75,000.00
Ember buah 15,000.00 15,000.00

*) Harga Satuan sampai dilokasi Kegiatan (sudah termasuk biaya Transport)

……………………, …............. 200 ….

 PERHITUNGAN VOLUME/KUANTITAS PEKERJAAN
Propinsi : JAWA BARAT
Kota/Kab : GARUT Jenis Kegiatan : JALAN RABAT BETON
Kecamatan : SINGAJAYA Volume : 600 m
Desa Lokasi : CIBONGAS
PUNCAK KAWUNG
Sketsa & Perhitungan Volume Pekerjaan Volume /
No. Uraian Pekerjaan Satuan Panjang Lebar Tinggi Kuantitas
SKETSA
(m) (m) (m)

1 Pekerjaan Membersihkan M2 600.00 1.50 180.00

Lapangan dan Perataan (SNI Rev.
2002)

2 Pekerjaan Pasangan Bequistink M 600.00 0.100 20.00

3 Pekerjaan Urugan Sirtu M3 600.00 1.50 0.05 45.00

3 hamparan plastik cor m2 600.00 1.50 900.00

4 Pekerjaan Beton Mutu fc 19,3 MPa M3 600.00 1.50 0.10 90.00

K-225, Slump 12±2 cm, w/c=0,58
(SNI 7394-2008)
 RAB - 3

PERHITUNGAN KEBUTUHAN DAN BIAYA

TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASI
(per Item Pekerjaan)

Propinsi : JAWA BARAT

Kota/Kab : GARUT Jenis Kegiatan : JALAN RABAT BETON
Kecamatan : SINGAJAYA Volume :
Desa : SUKAWANGI Lokasi : CIBONGAS

No Koefisien U raian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

Pekerjaan Membersihkan Lapangan dan

1.
Perataan (SNI Rev. 2002)
0.012 Pekerja - hok -
0.007 Mandor - hok -
Sub Total (1) -

2 Pekerjaan Pasangan Bequistink 20.00

0.010 Kayu Papan Terentang 0.20 M3 1,672,500 334,500.00
0.038 Paku 5 - 7 0.76 kg 14,495 11,016.20
1.000 Pekerja 0.40 hok - -
Sub Total (2) 345,516.20

3 hamparan plastik cor 900.00

0.500 Plastik beton 450.00 M2 3,000 1,350,000.00
0.010 Pekerja 9.00 Org - -

Sub Total (4) 1,350,000.00

4 Pekerjaan Beton Mutu fc 19,3 MPa K-225,

Slump 12±2 cm, w/c=0,58 (SNI 7394-2008) 90.00
7.420 Semen PC (50 Kg) 667.80 Zak 83,625 55,844,775.00
0.499 Pasir Beton 44.87 M3 360,000 16,154,640.00
0.776 Batu Pecah 2/3 69.80 M3 325,000 22,686,300.00
1.650 Pekerja Org -
0.275 Tukang Org -
0.083 Mandor 7.47 Org -
Sub Total (5) 94,685,715.00

5 0 -
0.7500 Pekerja - - -
0.0250 Mandor - - -
-

6 Alat bantu 7.47

Sewa Molen 7.47 hari 450,000.00 3,361,500.00

Sub Total (6) 3,361,500.00

7 Administrasi
Papan Nama Proyek Ls -
Prasasti Ls -
Biaya pelaporan (potocopy, materai dll) 1.00 Ls 258,000 258,000.00
Sub Total (7) 258,000.00

Jumlah Total Kegiatan konstruksi 100,000,731.20

Biaya Operasional TPK
TOTAL BIAYA 100,000,731.20
TOTAL BIAYA DIBULATKAN 100,000,000.00
 RAB - 4

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Propinsi : JAWA BARAT Jenis Kegiatan : JALAN RABAT BETON

Kota/Kab : GARUT Volume :
Kecamatan : SINGAJAYA Lokasi : CIBONGAS
Desa : SUKAWANGI

HARGA
Komponen/Bentuk Kontribusi Satua TOTAL
NO SATUAN TOTAL BIAYA
Swadaya Masyarakat n VOLUME
(Rp)
1. TENAGA KERJA :
1. Mandor hok 7.47 - -
2. Tukang hok - - -
3. Pekerja hok 9.40 - -
Sub Total Tenaga Kerja (1) -
2. BAHAN BANGUNAN :
1. Kayu Papan Terentang M3 0.20 1,672,500 334,500
2. Paku 5 - 7 kg 0.76 14,495 11,016
4. Semen PC (50 Kg) Zak 667.80 83,625 55,844,775
5. Plastik beton M2 450.00 3,000 1,350,000
6. Pasir Beton M3 44.87 360,000 16,154,640
7. Batu Pecah 2/3 M3 69.80 325,000 22,686,300
Sub Total Bahan (2) 96,381,231
3. ALAT :
1. Sewa Molen hari 7.47 450,000 3,361,500

Sub Total Alat (3) 3,361,500

4. ADMINISTRASI :
1. Papan Nama Proyek Ls 0 - -
2. Prasasti Ls 0 - -
3. Biaya pelaporan (potocopy, materai dll) Ls 1 258,000 258,000
Sub Total Administrasi (4) 258,000
TOTAL KONSTRUKSI 100,000,731
Biaya Operasional TPK -
TOTAL KEGIATAN 100,000,731
TOTAL KEGIATAN DIBULATKAN 100,000,000
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN

REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (SWADAYA DAN BLM PNPM )

Propinsi : KSPM/Panitia -
Propinsi : GARUT Jenis Kegiatan : JALAN RABAT BETON
Kecamatan : SINGAJAYA Volume :
Kecamatan 0 Lokasi : CIBONGAS

Kegiatan : Kegiatan :
Volume #REF! Bobot Volume : Bobot Bobot
JUMLAH TOTAL
Jumlah : Jumlah : Total
NO URAIAN No.RAB : (%) No.RAB : % (%)
Dari Dari Dari Dari Dari Dari
TOTAL TOTAL TOTAL
SWADAYA PNPM/BLM SWADAYA PNPM/BLM SWADAYA PNPM/BLM
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)=(3+4) (6) (7) (8) (9)=(7+8) (10) (11)=(3+7) (12) (13)=(11+12) (14)

A TENAGA KERJA
B BAHAN
C ALAT
D BIAYA ADMINISTRASI
JUMLAH (A s/d D)
H DIBULATKAN
I KONTRIBUSI SWADAYA MASYARAKAT LAINNYA
1 Tanah
2 Pohon/Tanaman
3 Dll.
J JUMLAH (1 s/d 3)
K JUMLAH (H & J)

DIPERIKSA OLEH :
……………,……….. ,200….
FASKEL UPL DIBUAT OLEH :
KETUA KSM/PANITIA

(Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama Jelas)

(Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama Jelas)
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI) FORM - 6
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

Propinsi : KSPM/Panitia :
Propinsi : GARUT Jenis Kegiatan :
Kecamatan : SINGAJAYA Volume :
Kecamatan 0 Lokasi :

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Keterangan

Durasi Bobot (Minggu ke)
No. Uraian Pekerjaan Satuan Volume
(Minggu) (%)
I II III IV V VI VII VIII

Jumlah

DIKETAHUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : ………………,……..200

FASKEL UPL DIBUAT OLEH :
KETUA KSM/PANITIA

(..........................) (..............................) (..........................)

 TK - 1
DAFTAR CALON PEKERJA PROYEK DARI SWADAYA DAN BLM PNPM-MP*)

Provinsi : ………………………………… Kelurahan/Desa :………………..

Kota/Kabupaten : ………………………………… Nama KSM/Panitia :………………..
Kecamatan : ………………………………… Nama & Volume Kegiatan :………………..

SUMBER DANA Tanda

Tangan Cap
No.Urut Nama Umur Alamat
Jempol Jari
SWADAYA BLM PNPM-MP Kiri
L P M KM K
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Keterangan : : Laki-laki M : Mampu

P : Perempuan KM : Kurang Mampu
K : Kerja

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh :

Faskel, UPL, Ketua KSM/Panitia

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

*) Diperbanyak sesuai kebutuhan
Catatan : untuk kesiapan pekerja swadaya dilampirkan juga lembar berita acara kesiapan swadaya dari masyarakat
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENGOPERASIAN & PEMELIHARAAN PRASARANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………
Jabatan : Ketua KSM ……………………………...
Kel./Desa ................................. Kecamatan ...........................
Kabupaten/Kota …………………………………………
Alamat : Jl ………………………….Dusun………………….../RT……………./RW …………..

Menyatakan Kesanggupan Untuk Mengoprasikan dan Memelihara Sarana &

Prasarana Yang Kami Bangun, yaitu :

No Jenis Sarana & Prasarana Lokasi (Jl/Dusun/RT/RW)

1.
2.
Dst

Struktur Organisasi & Pengurus Pemanfaatan & Pemeliharaan Sarana & Prasarana
tersebut akan kami sampaikan setelah kami ditetapkan sebagai pelaksanaan kegiatan
pembangunan sarana & prasarana tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

……………….. , Tgl…………………………. 200...

Yang Menyatakan ,
Ketua Panitia/KSM ………………
Materai

Rp. 6,000

(Nama Jelas)
Mengetahui :
Mengetahui :
Nama Jabatan Tandatangan

BKM
Koordinator/yang mewakili

UPL

Ketua RT/yang mewakili

 RAB - 4

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Propinsi : JAWA BARAT Jenis Kegiatan : JALAN RABAT BETON

Kota/Kab : GARUT Volume :
Kecamatan : SINGAJAYA Lokasi : CIBONGAS
Desa : SUKAWANGI

HARGA
Komponen/Bentuk Kontribusi Satua TOTAL
NO SATUAN TOTAL BIAYA
Swadaya Masyarakat n VOLUME
(Rp)
1. TENAGA KERJA :
1. Mandor hok 7.47 - -
2. Tukang hok - - -
3. Pekerja hok 9.40 - -
Sub Total Tenaga Kerja (1) -
2. BAHAN BANGUNAN :
1. Kayu Papan Terentang M3 0.20 1,672,500 334,500
2. Paku 5 - 7 kg 0.76 14,495 11,016
4. Semen PC (50 Kg) Zak 667.80 83,625 55,844,775
5. Plastik beton M2 450.00 3,000 1,350,000
6. Pasir Beton M3 44.87 360,000 16,154,640
7. Batu Pecah 2/3 M3 69.80 325,000 22,686,300
Sub Total Bahan (2) 96,381,231
3. ALAT :
1. Sewa Molen hari 7.47 450,000 3,361,500

Sub Total Alat (3) 3,361,500

4. ADMINISTRASI :
1. Papan Nama Proyek Ls 0 - -
2. Prasasti Ls 0 - -
3. Biaya pelaporan (potocopy, materai dll) Ls 1 258,000 258,000
Sub Total Administrasi (4) 258,000
TOTAL KONSTRUKSI 100,000,731
Biaya Operasional TPK -
TOTAL KEGIATAN 100,000,731
TOTAL KEGIATAN DIBULATKAN 100,000,000
Form Hasil Verifikasi
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN LINGKUNGAN
Pada hari ini ………………tanggal ………………bulan……………tahun ……………………..telah dilaksanakan
verifikasi kelayakan proposal usulan kegiatan Lingkungan sebagaimana yang telah ditetapkan berdasarkan
skala prioritas.
Berdasarkan kesepakatan hasil verifikasi (terlampir) maka dinyatakan bahwa kegiatan berikut :

Uraian Kegiatan Rekomendasi Kelayakan

1. Nama pekerjaan : JALAN RABAT BETON

2. Lokasi : SUKAWANGI
3. Volume : 600 X 1,5 M
4. Nilai Kegiatan
A. DANA DESA : Rp 100,000,731.20
B. Lainnya : Rp
C. TOTAL (a+b+c) : Rp 100,000,731.20
:

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

……………………, …........ 2017….

Diverifikasi Oleh : Disusun Oleh :

_____________ _____________

Mengetahui
Kepala Desa

___________________________
 DAFTAR PENERIMA MANFAAT

NO NAMA KK NAMA ANGGOTA L/P USIA ALAMAT