PROPOSAL

DANA LABA UPK

PERMOHONAN BANTUAN DANA UNTUK KEGIATAN PRASARANA

INFRASTRUKTUR
KSM :
Kel./Desa :
Kecamatan : Amuntai Tengah
Kota : Amuntai

TAHUN 2017

DAFTAR USULAN KEBUTUHAN PRASARANA

Perkiraan Biaya
No Nama Pekerjaan Lokasi Volume
LABA UPK Swadaya

JUMLAH Rp -
 SURAT PENGANTAR Form - RAB 1
KSM :
DESA :
KECAMATAN : Amuntai Tengah
KOTA : Amuntai

Amuntai, ………………………………..
Kepada Yth :
No : Koordinator LKM ………………….
Lamp : 1 Berkas Desa ……………….
Hal : Proposal Usulan Kegiatan Kecamatan Amuntai Tengah
Kota Amuntai

Dengan hormat,

Bersama ini, kami sampaikan dengan hormat bahwa kami masyarakat Desa
…………………………., Kecamatan Amuntai Tengah, Kota Amuntai, sangat memerlukan beberapa
sarana dan prasarana.

Berhubung ada nya dana laba UPK untuk kegiatan lingkungan maka diperoleh kesepakatan untuk
mengajukan usulan pembangunan sarana dan prasarana di Desa kami sesuai dengan Daftar Usulan
dibawah ini.
Perkiraan Biaya
No Nama Pekerjaan Lokasi Volume Jumlah
Laba UPK Swadaya

Total
Bersama ini kami sampaikan pula Proposal sebagai penunjang usulan kegiatan tersebut.

Demikian permohonan Usulan Kegiatan ini kami sampaikan dan besar harapan kami akan
terkabulnya permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih

a.n. Pertemuan Warga

Desa......................
Ketua KSM

( .............................. )

Nama Jelas
 Form - RAB 3
BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM KSM dan NAMA KSM
Nama KSM :……………………
Desa : ……………….
Kecamatan : Amuntai Tengah
Kota : Amuntai

Pada hari ini ................., tanggal ......... , Bulan .............. , Tahun 2017, bertempat di ............................
Kelurahan/Desa ...................., Kecamatan Amuntai Tengah, Kota Amuntai, telah mengadakan pertemuan
warga yang dihadiri oleh ............ orang (daftar hadir terlampir) untuk mengadakan musyawarah dan
menyepakati pembentukan KSM dengan nama : ................................ dan menyepakati anggota Tim KSM
yang terdiri dari keanggotaan sebagai berikut :

Tanda
No. Posisi Nama L/P Umur Alamat Pekerjaan
tangan
1 Ketua KSM :
Sekretaris :
Bendahara :
2 Tim pelaksana
Ketua :
Anggota : 1
2
3
4
5
3 Tim Monitoring dan Evaluasi Partisipatif
Ketua :
Anggota : 1
2
3
4
4 Tim Operasi dan Pemeliharaan
Ketua :
Anggota : 1
2
3
4
Tim KSM ini akan bertugas sesuai dengan fungsinya untuk melaksanakan pekerjaan kegiatan infrastruktur
di lokasi RT. …………., Desa ……………………..., Kec. Amuntai Tengah, Kota Amuntai

Pertemuan juga telah menghasilkan daftar usulan kegiatan pekerjaan sarana prasarana lingkungan yang
diusulkan oleh masyarakat dalam pertemuan warga ini, seperti dalam daftar terlampir.

Mengetahui :
Lurah/Kepala Desa Koordinator LKM a.n. Pertemuan Warga
.................. Kelurahan/Desa Desa ....................
............... Ketua KSM

(.................................) (.................................) (.................................)

 RENCANA ANGGARAN BIAYA

Kota : Amuntai / HSU

Kecamatan : Amuntai Tengah Jenis Kegiatan :
Desa/Kelurahan : Volume :
KSPM/Panitia : Lokasi :

No Satuan Kebutuhan Volume Harga Satuan Jumlah Biaya

URAIAN

I. TENAGA KERJA
1. Pekerja HOK
2. Mandor HOK
3. Tukang Kayu/Batu HOK
4. Kepala Tukang Kayu/Batu HOK

Sub Jumlah Tenaga Kerja

II. BAHAN

Sub Jumlah Bahan Bangunan

C. ALAT :

Sub Jumlah Alat

D. DANA TUNAI :

Sub Jumlah Dana Tunai

E. BIAYA ADMINISTRASI

Sub Jumlah Administrasi

JUMLAH TOTAL BIAYA dari SWADAYA (Rp)
Jumlah Biaya Upah (Rp)
Jumlah HOK Konstruksi (HOK)

…………………….., …………………………2017
Diverifikasi Oleh : Di Buat Oleh:
UPL KSM

( ............................... ) ( ............................... )
Foto 0 %
 Form - RAB 15

PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI*)

Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya:

Nama : …………………………
No. KTP : ............................................
Pekerjaan : Kepala Desa
Alamat : Jl. ................................................. RT/RW …………...,
Desa Tigarun , Kota Amuntai

Selaku kepala Desa Tigarun yang Sah, dengan ini menyatakan bahwa kontribusi dalam bentuk :
Hibah/Ijin Pakai/Ijin Dilalui, berupa :

Satuan Jumlah/Luas/Volume Alamat Asset Syarat/Bentuk

Kontribusi yang
Bentuk Kontribusi
Disepakati dengan
Asset Asset yang dikontribusikan Pemilik

1. Tanah/Lahan

2. Tanaman Produktif
3. Asset lainnya
(sebutkan)
Peta Lokasi Asset terlampir

Kepada Lembaga Swadaya Masyarakat (LKM) .................................................., alamat

sekretariat Jl/RT/RW........, Desa ........................, untuk dimanfaatkan bagi kepentingan
masyarakat umum sesuai usulan kegiatan pekerjaan sarana prasarana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian hari terdapat suatu perselisihan, maka
diselesaiakn secara kekeluargaan dan jika tidak ada kesepakatan masing-masing pihak
bersedia menyelesaikan melalui jalur hukum

Yang Menerima : Amt, ..............

LKM Yang Menyatakan
Materai Kades

Rp. 6,000

(……………………) (………...…………..)

Mengetahui :
Nama Jabatan Tandatangan

Kades

Dewan Desa/Mewakili

Ketua RW/Mewakili

Ketua RT/Mewakili

*) Pilih yang sesuai,

Untuk Ijin Pakai/Dilalui maka Syarat yang disepakati dengan pemilik minimal mencangkup tgl mulai dan berakhirnya ijin (min 5
thn).Sanksi apabila batas waktu tersebut dilanggar oleh kedua belah pihak
*) Pilih yang sesuai,
Untuk Ijin Pakai/Dilalui maka Syarat yang disepakati dengan pemilik minimal mencangkup tgl mulai dan berakhirnya ijin (min 5
thn).Sanksi apabila batas waktu tersebut dilanggar oleh kedua belah pihak
 Form - RAB 15

PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI*)

Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya:

Nama : …………………………
No. KTP : ............................................
Pekerjaan: ……………………….
Alamat : Jl. ................................................. RT/RW …………...,
Desa ………………….. , Kota Amuntai

Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah, Nomor : ............................
Tanggal ........................................dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang Sah. Dengan ini menyatakan
bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk : Hibah/Ijin Pakai/Ijin Dilewati*), berupa :

Satuan Jumlah/Luas/Volume Alamat Asset Syarat/Bentuk

Kontribusi yang
Bentuk Kontribusi
Disepakati dengan
Asset Asset yang dikontribusikan Pemilik

1. Tanah/Lahan -

2. Tanaman Produktif
3. Asset lainnya
(sebutkan)
Peta Lokasi Asset terlampir

Kepada Lembaga Swadaya Masyarakat (LKM) .................................................., alamat

sekretariat Jl/RT/RW........, Desa ........................, untuk dimanfaatkan bagi kepentingan
masyarakat umum sesuai usulan kegiatan pekerjaan sarana prasarana, yaitu pekerjaan :

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan apabila dikemudian hari terdapat suatu perselisihan, maka diselesaiakn secara
kekeluargaan dan jika tidak ada kesepakatan masing-masing pihak bersedia menyelesaikan
melalui jalur hukum

Yang Menerima : ………..,…….2012

LKM Yang Memberikan
Pemilik
Materai

Rp. 6,000
(……………………) (………...…………..)

Mengetahui :
Nama Jabatan Tandatangan

Kades

Dewan Desa/Mewakili

Ketua RW/Mewakili

Ketua RT/Mewakili

*) Pilih yang sesuai,

Untuk Ijin Pakai/Dilalui maka Syarat yang disepakati dengan pemilik minimal mencangkup tgl mulai dan berakhirnya ijin (min 5
thn).Sanksi apabila batas waktu tersebut dilanggar oleh kedua belah pihak
*) Pilih yang sesuai,
Untuk Ijin Pakai/Dilalui maka Syarat yang disepakati dengan pemilik minimal mencangkup tgl mulai dan berakhirnya ijin (min 5
thn).Sanksi apabila batas waktu tersebut dilanggar oleh kedua belah pihak
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN WARGA L.Prop-1

DESA/KEL. :
KECAMATAN : Amuntai Tengah
KOTA : Amuntai
HARI/ TANGGAL :
TEMPAT :

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

29

30 30
Lampiran BA No:
Form - RAB 9
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI
PNPM-MP
HASIL KESEPAKATAN
HARGA SATUAN UPAH/BAHAN/ALAT
BULAN : ……………. 2009
Propinsi ### KSPM/Panitia : ..............................
Kabupaten ### Tanggal Dilaksanakan Survey : ..............................
Kecamatan ### Tanggal Laporan dibuat : ..............................
Desa/Kelurahan : Sei. Malang

REKOMENDASI HARGA TERENDAH

HARGA SATUAN HASIL SURVEY*)
YANG DIPILIH UNTUK BULAN INI

Toko/Pemasok Toko/Pemasok Toko/Pemasok

HARGA SATUAN ……………. ……………. …………….
SESUAI STANDAR
KABUPATEN Nama: ………… Nama: ………… Nama: …………
Nama Toko /
No. Uraian Satuan HARGA SATUAN*)
Pemasok
Almt : …………. Almt : …………. Almt : ………….

Telp : ____________ Telp : ____________ Telp : ____________

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

II. BAHAN/MATERIAL :

1 Btg
Balok Ulin 5/10-1.5 m

2 Btg
Balok Ulin 5/7-4 m

3 Btg
Balok Ulin 4/6-4 m

4 Btg
Ulin 3/5-4 m

5 Kpg
Papan Ulin 2/18-4 m

6 Kg
Paku Ulin 1,5-2 "

7 Buah
Baut 15 cm

II ALAT :

1 Gergaji bh

2 Palu bh

3 Kapak bh

*) Harga Satuan sampai dilokasi Kegiatan (sudah termasuk biaya Transport)