PROGRAM KOTA TANPA KUMUH (KOTAKU)

BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM KSM dan NAMA KSM

Nama BKM : Harapan Baru
Kelurahan : Rabadompu Timur
Kecamatan : Raba
Kota : Bima

Pada hari ini, ……………… Tanggal ……………………………., Bulan ……………………., Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
bertempat di ……........……..............................................., Kelurahan Rabadompu Timur, Kecamatan Raba Kota Bima, telah
mengadakan pertemuan warga yang dihadiri oleh …………………….., (……) orang (daftar hadir terlampir) untuk
mengadakan musyawarah dan menyepakati pembentukan KSM dengan nama : ............................................................. dan
menyepakati anggota Tim KSM KOTAKU yang terdiri dari keanggotaan sebagai berikut :

No Posisi Nama L/P Umur Alamat Pekerjaan Tanda Tangan

1 KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat)
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota
Anggota
2 Tim Pelaksana
Ketua
Anggota
Angota
3 Tim Operasional dan Pemeliharaa (O&P)
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota
Anggota
Tim KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat) ini akan bertugas sesuai dengan fungsinya untuk melaksanakan pekerjaan
kegiatan infrastruktur KOTAKU dilokasi RT ............ RW .........., Kelurahan Rabadompu Timur Kecamatan Raba Kota Bima

Mengetahui :
Kepala Koordinator BKM a.n Pertemuan Warga
Kelurahan Rabadompu Timur “Harapan Baru” RT ........... RW .........
Kelurahan Rabadompu Timur Kelurahan Rabadompu Timur
Ketua KSM

( …………………………… ) ( ……………………………. ) ( ....................................... )