PROGRAM KOTA TANPA KUMUH (KOTAKU) BERITA ACARA

PEMBENTUKAN TIM KSM dan NAMA KSM

Nama BKM : Harapan Baru
Kelurahan : Rabadompu Timur
Kecamatan : Raba
Kota : Bima

Pada hari ini, ……………… Tanggal ……………………………., Bulan............................, Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
bertempat di..............................................................., Kelurahan Rabadompu Timur, Kecamatan Raba Kota Bima, telah
mengadakan pertemuan warga yang dihadiri oleh …………………….., (……) orang (daftar hadir terlampir) untuk
mengadakan musyawarah dan menyepakati pembentukan KSM dengan nama......................................................dan
menyepakati anggota Tim KSM KOTAKU yang terdiri dari keanggotaan sebagai berikut :

No Posisi Nama L/P Umur Alamat Pekerjaan Tanda Tangan

1 KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat)
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota
Anggota
2 Tim Pelaksana
Ketua
Anggota
Angota
3 Tim Operasional dan Pemeliharaa (O&P)
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota
Anggota
Tim KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat) ini akan bertugas sesuai dengan fungsinya untuk melaksanakan
pekerjaan kegiatan infrastruktur KOTAKU dilokasi RT ............ RW , Kelurahan Rabadompu Timur Kecamatan
Raba Kota Bima

Mengetahui :
Kepala Koordinator BKM a.n Pertemuan Warga
Kelurahan Rabadompu Timur “Harapan Baru” RT ........... RW .........
Kelurahan Rabadompu Timur Kelurahan Rabadompu Timur
Ketua KSM

( …………………………… ) ( ……………………………. ) ( ....................................... )