RENCANA KERJA TINDAK LANJUT

DUSUN.DESA/KELURAHAN
KECAMATAN .KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

NO RENCANA KERJA

.,.2016

Sanitarian Puskesmas.. Perwakilan Komite

(..) ()
Mengetahui.
Kepala Desa

()
 PERNYATAAN / KESEPAKATAN WARGA
MERUBAH PRILAKU TIDAK SEHAT
DENGAN METODE CLTS/STBM

Pada hari ini,..tanggal bulantahun 2016, kami

wargadusun..Desa..kecamatan

kabupaten Ogan Komering Ilir provinsi Sumatera Selatan, setelah dilakukan kegiatan

pemicuan CLTS/STBM di dusunoleh tahun

2016 maka kami selaku masyarakat dusun

..Desa.. Bersedia untuk

melakukan perubahan perilaku tidak sehat dengan membangun dan menggunakan jamban

sehat ,sebagaimana yang tertuang dalam daftar kesepakatan warga ( terlampir ).

Demikianlah berita Acara ini di buat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar

dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dusun..Desatanggal.bulantahun
2016

Mengetahui,
Tokoh Masyarakat, Perwakilan Komite

( ) ( )
Menyetujui,
Kepala Desa

( )