BERITA ACARA HASIL PELAYANAN

POSYANDU GOTONG ROYONG

NOMOR : ….. /POSYANDU … /XI/2023

Pada hari ini …. Tanggal ……. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (… - 11 - 2023),
sebagaimana hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan di Posyandu Gotong Royong ….
Desa/Kelurahan …. Kecamatan ….. guna mendukung KSB Satu Data dengan ini perlu
ditetapkan berita acara bersama sesuai data terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Agen Gotong Royong, Kader Petugas

Kesehatan, Puskesmas,

(..……………………..) (…………………………) (………………………….)

NIP.

Babinsa, Babinkamtibmas,

(………………………..) (……………………….)
NIP. NIP.

Kepala Desa ……., Camat ..…..,

(………………………..) (……………………….)
NIP. NIP.