PROPOSAL

PERMOHONAN KEGIATAN ……

KELOMPOK TANI “…………..“

DESA ……. KECAMATAN ……

KABUPATEN …..

PROVINSI JAWA TENGAH

TAHUN 2021
 KELOMPOK TANI “……………..”
Desa ……….. Kecamatan …….. Kabupaten ……

Kepada Yth. Gubernur Jawa Tengah

cq. Kepala Dinas Pertanian dan
Perkebunan
ub. Kepala Balai Perlindungan
Tanaman Pangan, Hortikultura
dan Perkebunan Provinsi Jawa
Tengah
di
UNGARAN

SURAT PENGANTAR
Nomor : ……………………..

No Uraian Jumlah Keterangan

1 2 3 4

1. Pengantar Proposal Pengajuan 2 Bendel Disampaikan dengan hormat

Kegiatan………………………….. agar dapat dipertimbangkan
Kelompoktani …………………., dan dikabulkan permohonan
Desa ……………………….., proposal tersebut
Kecamatan ……………….,
Kabupaten …………………..

Ketua Kelompok Tani

…………………..

(……………….)
 KELOMPOK TANI “…………………. “
DESA ……………… KECAMATAN ……………..
KABUPATEN …………………

…………….., 1 September 2021

Nomor : ……… Kepada Yth. Gubernur Jawa Tengah

Lampiran : cq. Kepala Dinas Pertanian dan
Perkebuanan Prov. Jateng
Perihal : …………
ub. Kepala Balai Perlindungan
Tanaman Pangan, Hortikultura
Dan Perkebunan Prov. Jateng
Di
UNGARAN

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Dengan hormat,
(Di isi uaraian yang melatar belakangi pengajuan kegiatan yang
dimaksud)

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Kepala Desa ……………… Ketua KELOMPOK TANI
………………………….

(………………) (………………)

Camat ……… Koordinator BPP Kec. …..

(…………………………) (………………)
NIP. NIP. 1

Mengetahui,
KEPALA DINAS PERTANIAN ………..
KABUPATEN ………..

(……………………………)
Pembina Tingkat I (Sesuaikan)
NIP.
 KELOMPOK TANI “ ……………… “
DESA ………. KECAMATAN …..
KABUPATEN ………

I. PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Desa ..... mempunyai luas lahan sebesar ......Ha, yang terbagi dalam .....
wilayah binaan Kelompok Tani yang tergabung dalam wadah Gabungan Kelompok
Tani (Gapoktan). Komoditas Pertanian meliputi tanaman pangan yang terdiri dari :
Padi dan Jagung, sedangkan untuk komoditas hortikultura diantaranya kacang
kedelai, cabai besar dan cabai rawit.
Di sampaikan tentang aktifitas kelompok yang sudah dilaksanakan berkaitan
dengan kegiatan yang di usulkan ( misal : sudah membuat aph mandiri (P4), sudah
punya pompa ( PPDPI, dem area DPI) dst....
Berkenaan dengan hal tersebut......

2. Tujuan
Di isi tujuan kegiatan yang diajukan…

3. Manfaat
Di isi manfaat yang diharapkan dari kegiatan yang diajukan…

4. Potensi
Potensi Desa... adalah : ( di isi potensi2 yang menjadi dasar permohonan
kegiatan yang diajukan
1) ….
2) ….
3) …..
4) Dst
5. RencanaPelaksanaa Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan .... akan dilaksankan pada bulan.... 2022

.........................., September 2021

PPL Desa .............. Ketua Kelompok Tani

…………………..

(…………………..) (………………….)
NIP.

Kepala Desa ........ Koordinator BPP POPT

Kecamatan ……. Kecamatan …….

(……………………….) (……………………) (……………………)

NIP. NIP.

Mengetahui :
Camat …….

(………………………)
NIP.
 KELOMPOK TANI “ ……………. “
DESA ……………. KECAMATAN …………
KABUPATEN …………..

1. Nama Kelompok Tani : ...................

2. Alamat Kelompok Tani : Desa
Kecamatan........ Kabupaten ......
3. Pelindung Kelompok Tani : Kepala Desa...........
4. Akta Pendirian Badan Hukum :..............
5. Kepengurusan Kelompok Tani ....................:
Ketua : ........................ ( No HP)
Sekretaris : ....................... (No HP)
Bendahara : .............................( No HP)
Data anggota Kelompok Tani ................... Desa ................ Kecamatan............
Kabupaten .........

No Nama Petani Jabatan NIK Luas Lahan (ha)

1 …. Ketua
2 …. Sekretaris
3 …. Bedahara
4 ….. Anggota
5 … Anggota
6 Dst
JUMLAH

.........................., September 2021

PPL Desa .............. Ketua Kelompok Tani

…………………..

(…………………..) (………………….)
NIP.

Kepala Desa ........ Koordinator BPP POPT

Kecamatan ……. Kecamatan …….

(……………………….) (……………………) (……………………)

NIP. NIP.
 KELOMPOK TANI “ “
DESA ……………. KECAMATAN …….
KABUPATEN ……

Rencana Anggaran Biaya ( RAB) Kegiatan…………………

Di Isi dengan RAB kegiatan yang di maksud

No Uraian Volume Harga Satuan Jumlah

(Rp.) (Rp.)
1
2
Jumlah

.........................., September 2021

PPL Desa .............. Ketua Kelompok Tani

…………………..

(…………………..) (………………….)
NIP.

Kepala Desa ........ Koordinator BPP POPT

Kecamatan ……. Kecamatan …….

(……………………….) (……………………) (……………………)

NIP. NIP.
 KELOMPOK TANI “ …………… “
DESA ………….. KECAMATAN ……………
KABUPATEN …………….

PENUTUP

Demikian Proposal ……….

Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

.........................., September 2021

PPL Desa .............. Ketua Kelompok Tani

…………………..

(…………………..) (………………….)
NIP.

Kepala Desa ........ Koordinator BPP POPT

Kecamatan ……. Kecamatan …….

(……………………….) (……………………) (……………………)

NIP. NIP.
 KELOMPOK TANI “ …………… “
DESA ………….. KECAMATAN ……………
KABUPATEN …………….

KETUA

SEKRETARIS

BENDAHARA