BERITA ACARA

MUSYAWARAH DESA KHUSUS

PENETAPAN HASIL PENDATAAN SDGs DESA
TAHUN ANGGARAN 2021

Berkaitan dengan penetapan hasil pendataan SDGs Desa , yang pendataannya telah
dilaksanakan Kelompok Kerja Relawan Pendataan SDGs Desa………………….
Kecamatan………………Kabupaten Sidoarjo pada :

Hari/tanggal : .....................
Pukul : ......................
Tempat : Balai Desa ..................

Telah diadakan acara Musyawarah Desa Khusus Penetapan Hasil Pendataan SDGs
Desa yang dihadiri oleh Kepala Desa, Perangkat Desa, BPD, Pokja Relawan
Pendataan SDGs Desa dan unsur masyarakat (daftar hadir terlampir).
Materi yang dibahas dalam Musyawarah Desa Khusus Penetapan Hasil Pendataan
SDGs Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan
narasumber adalah :
A. Materi
1. Survey Desa
Survey Desa yang telah diselesaikan terdiri dari data Lokasi desa, pemerintahan
desa, musyawarah desa, regulasi, APBDes, aset desa, layanan, kerjasama,
lembaga kemasyarakatan desa, BUMDes, unit usaha BUMDes, infrastuktur dan
lainnya
2. Survey RT
Jumlah RT yang telah didata sebanyak ........(.......) RT dan sebanyak ........(......)
RW, yang terdiri dari data diskripsi lokasi, pengurus RT/RW, lembaga ekonomi,
industri, sarana ekonomi, fasilitas ekonomi, infrastruktur, lingkungan, bencana,
mitigasi bencana, sarana pendidikan, kesehatan, kejadian luar biasa,
agama/sosbud, lembaga keagamaan, lembaga kemasyarakatan, keamanan,
tindak kejahatan dan kegiatan warga
3. Survey Keluarga
Jumlah Keluarga yang telah didata sebanyak ......(.......) keluarga, yang terdiri dari
data diskripsi lokasi, akses pendidikan, akses kesehatan, akses tenaga
kesehatan, akses sarana prasarana, dan lain-lain secara by Name by Address
(BNBA)
4. Survey Individu
Jumlah individu yang telah didata sebanyak .........(........) jiwa, yang terdiri dari
data individu, pekerjaan, penghasilan, kesehatan, disabilitas dan pendidikan
secara by Name by Address (BNBA)
B. Pimpinan Musyawarah Desa dan Narasumber
Pemimpin : ..................................dari BPD
Notulen : ..................................dari.......................
Narasumber : 1. ................................. dari.....................
2. ................................. dari ...................

Setelah dilakukan pembahasan terhadap Hasil Pendataan SDGs Desa, selanjutnya

setelah seluruh peserta musyawaah menyepakati hasil survey Desa, RT, Keluarga dan
Individu, berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari Musyawarah Desa Khusus
Penetapan Hasil Pendataan SDGs Desa.

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., tgl..........
Ketua BPD.............. Kepala Desa………..

(……………………………) (……………………………)

Ketua Pokja Relawan Pendataan SDGs Pedamping Lokal Desa......

Desa............................

(……………………………) (……………………………)
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA KHUSUS
PENETAPAN HASIL PENDATAAN SDGs DESA
TAHUN ANGGARAN 2021
DESA..............KECAMATAN...............

NO NAMA UNSUR ALAMAT TANDA TANGAN

...................., tgl..........
Kepala Desa………..

(……………………………)