BERITA ACARA

MUSYAWARAH DESA KHUSUS

PENETAPAN HASIL PENDATAAN PEMUTAKHIRAN

DATA INDEK DESA MEMBANGUN BERBASIS SDGs
DESA
TAHUN 2021

Dalam rangka pelaksanaan Pendataan Desa berbasis Sustainable

Development Goals (SDG’s) Desa Tahun 2021 yang telah selesai
dilaksanakan oleh Kelompok Kerja Relawan Pendataan Desa, di Desa
Cikareo Kecamatan Cileles Kabupaten Lebak Provinsi Banten , maka
pada :

Hari dan Tanggal : Jum’at ,30 Juli 2021

Jam : 13.00wib s/d Selesai

Tempat : Kantor Desa Cikareo

Telah dilaksanakan Musyawarah Desa Khusus Penetapan SDGs Tahun

2021 yang dihadiri oleh Pemerintah Desa, BPD, dan Wakil Kelompok
Masyarakat Desa serta unsur lain yang terkait sebagaimana daftar
hadir terlampir.

Adapun materi yang dibahas dalam Musyawarah ini serta yang

bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber
adalah sebagai berikut:

A. Agenda/Materi

1. Penyampaian Laporan Pencapaian Pendataan SDGs Desa;

2. Evaluasi dan Pembahasan Pencapaian SDGs Desa Tahun 2021;
3. Penetapan SDGs Desa;
4. lain-lain.

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

1. Pimpinan Musdes :……………………………….dari Ketua BPD;

2. Notulen : ……………………………. dari Anggota BPD;
3. Narasumber : 1. ……………………….. dari Kepala Desa
2. …………….. ………….dari Pokja Pendataan
3. …………….. ………….dari TPP

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh

peserta musyawarah desa menyepakati hal yang berketapan menjadi
kesepakatan akhir Musyawarah Desa Khusus Penetapan Data SDGs
Desa Tahun 2021, yaitu :
1. ………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………….
3. Berdasarkan hasil rapat,maka diputuskan hal-hal sebagai
berikut:
1) Survey Desa
Jumlah unsur Pemerintah Desa yang telah didata sebanyak 14
(Empat Belas ) Orang, Jumlah unsur BPD yang telah didata
sebanyak 9(Sembilan ) Orang, serta data : Lokasi Desa,
Pemerintahan Desa, Musyawarah Desa, Regulasi, APBDesa,
Aset Desa, Layanan, Kerjasama, Lembaga Kemasyarakatan
Desa, BUMDesa, Unit Usaha BUMDesa serta Infrastuktur dan
lainnya.
2) Survey RT
Jumlah RT yang telah didata sebanyak 19 (Sembilan Belas ) RT
dan RW sebanyak 4 (Empat) RW, serta data Deskripsi Lokasi,
Pengurus RT/RW, Lembaga Ekonomi, Industri, Sarana Ekonomi,
Fasilitas Ekonomi, Infrastruktur, Lingkungan, Bencana, Mitigasi
Bencana, Sarana Pendidikan, Kesehatan, Kejadian Luar Biasa,
Agama/Sosbud, Lembaga Keagamaan, Lembaga
Kemasyarakatan, Keamanan, Tindak Kejahatan dan Kegiatan
Warga.

3) Survey Keluarga
Jumlah Keluarga yang telah didata sebanyak 1441 (Seribu
Empat Ratus Empat Puluh Satu) KK, serta data Diskripsi Lokasi,
Akses Pendidikan, Akses Kesehatan, Akses Tenaga Kesehatan,
Akses Sarana Prasarana, dan lain-lain.

4) Survey Individu
Jumlah individu yang telah didata sebanyak 47.48 (Empat Ribu
Tujuh Ratus Empat Puluh Delapan ) jiwa, serta data Individu,
Pekerjaan, Penghasilan, Kesehatan, Disabilitas dan Pendidikan
yang dilakukan dengan metode by Name by Address.

4. Masalah dan Kendala dalam Kegiatan Pendataan

........................................................................................
........................................................................................
............................................
5. Rencana Kerja Tindak Lanjut (RKTL)
 Hasil input data secara detil dan rekomendasi perbaikan
pembangunan desa dan pemberdayaan masyarakat dalam
rangka mencapai tujuan-tujuan dalam SDGs Desa yang
dilaksanakan oleh pemerintah desa, pemerintah
kabupaten/kota, pemerintah provinsi, kementerian dan
lembaga, perguruan tinggi, swasta dan lembaga swadaya
masyarakat, dapat dilihat secara elektronik melalui Sistem
Informasi Desa yang Pengolahan dan Analisis data SDGs Desa
dilakukan dan dikembangkan oleh Kementerian Desa, PDT, dan
Transmigrasi untuk selanjutnya dapat dijadikan pijakan dan
rujukan bagi desa khususnya untuk perencanaan pembangunan
desa kedepan baik RPJM Desa maupun RKPDesa

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Cikareo , 30 Juli 2021

Ketua BPD Cikareo Kepala Desa Cikareo

( Sudarno) ( A s j a)

Ketua Pokja Pendamping Lokal Desa

( …………………………….) ( ……………………………… )
 NOTULEN
Hari/Tanggal : …………………

Waktu : …………………

Tempat : ........................

Agenda : .............

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Pimipinan Rapat Notulis

(.......................) (.......................)
 DAFTAR HADIR PESERTA
MUSYAWARAH DESA KHUSUS
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Brebes
Provinsi : Jawa Tengah
Kegiatan : Penetapan Hasil Pendataan Pemutakhiran Data Indek
Desa Membangun Berbasis SDGs Desa

NO NAMA JENIS UNSUR/ ALAMAT TANDA TANGAN

KELAMIN JABATAN

Mengetahui, Ketua BPD

Kepala Desa

(..…………………) (………………………)
 LAPORAN

HASIL PENDATAAN DAN PEMUTAKHIRAN DATA

BERBASIS SDGs DESA TAHUN 2021

DESA ………KECAMATAN………KABUPATEN BREBES

Assalamu alaikum warrahmatullahi wabarakatuh,

salam sejahtera buat kita semua

Puji syukur kami panjatkan kehadiran Allah SWT/Tuhan Yang

Maha Esa atas segala limpahan Rahmat dan KaruniaNya sehingga
kami dapat menyelesaikan kegiatan Pendataan SDGs Desa Tahun
2021.

Tak lupa pula kami haturkan banyak terima kasih kepada pihak-
pihak yang telah membantu kami dalam proses pendataan khususnya
kepada Pemerintah Daerah, Pemerintah Kecamatan, Pemerintah
Desa, BPD, Pendamping Desa, Pendamping Lokal Desa serta
teristimewa buat semua anggota Pokja Pendataan SDGs Desa.

Laporan Hasil Pendataan SDGs Desa ini kami susun berdasarkan

tahapan kegiatan sebagai berikut :

Sosialisasi SDGs Desa;

Rapat awal persiapan pendataan SDGs Desa dan
Pembentukan Pokja Pendataan dan Pemutakhiran Data Desa
Tahun 2021 melalui Keputusan Kepala Desa;
Pembekalan Pokja Pendataan dan Pemutakhiran Data Desa
Tahun 2021;
 Registrasi Pokja terdiri atas Admin Desa dan Enumerator;
Pelaksanaan Pendataan SDGs Desa;
Rapat akhir pelaksanaan Pendataan SDGs Desa; dan
Musyawarah Desa Penetapan Hasil Pendataan SDGs Desa.

Hasil pelaksanaan Pendataan SDGs Desa yang dapat kami

laporkan terdiri dari Survey Desa, Survey Rumah Tangga, Survey
Keluarga dan Survey Individu dengan Uraian sebagai berikut :

Survey Desa
Jumlah unsur Pemerintah Desa yang telah didata sebanyak ........
(.......) Orang, Jumlah unsur BPD yang telah didata sebanyak ........
(.......) Orang, serta data : Lokasi Desa, Pemerintahan Desa,
Musyawarah Desa, Regulasi, APBDesa, Aset Desa, Layanan,
Kerjasama, Lembaga Kemasyarakatan Desa, BUMDesa, Unit Usaha
BUMDesa serta Infrastuktur dan lainnya.

Survey Rumah Tangga

Jumlah RT yang telah didata sebanyak ........ (.......) RT dan RW
sebanyak ........ (......) RW, serta data Deskripsi Lokasi, Pengurus
RT/RW, Lembaga Ekonomi, Industri, Sarana Ekonomi, Fasilitas
Ekonomi, Infrastruktur, Lingkungan, Bencana, Mitigasi Bencana,
Sarana Pendidikan, Kesehatan, Kejadian Luar Biasa,
Agama/Sosbud, Lembaga Keagamaan, Lembaga Kemasyarakatan,
Keamanan, Tindak Kejahatan dan Kegiatan Warga.
Survey Keluarga
Jumlah Keluarga yang telah didata sebanyak ...... (.......) KK, serta
data Diskripsi Lokasi, Akses Pendidikan, Akses Kesehatan, Akses
Tenaga Kesehatan, Akses Sarana Prasarana, dan lain-lain.
jumlah KK yang belum Mempunyai Nomor KK sebanyak : ......
(.......) KK
Jumlah KK yang belum mempunyai NIK sebanyak : ...... (.......) KK
Survey Individu
Jumlah individu yang telah didata sebanyak .........(........) jiwa,
serta data Individu, Pekerjaan, Penghasilan, Kesehatan, Disabilitas
 dan Pendidikan yang dilakukan dengan metode by Name by
Address.
Jumlah Individu yang belum mempunyai NIK : ...... (.......) KK

Masalah dan kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan

Pendataan SDGs Desa
adalah : .....................................................................................
.............

.................................................................................................
.....................

.................................................................................................
.....................

Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka dibutuhkan

rekomendasi tindaklanjut oleh Pemerintah Desa agar kiranya hasil
pendataan ini dapat lebih valid dan terukur serta dilakukan
pemutakhiran setiap tahun.

Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Wabillahi taufik wal hidayah, wassalamu alaikum warrahmatullahi

wabarakatuh

Ketua Pokja

(.....................
.......)
 KABUPATEN BREBES

KECAMATAN .....................

KEPUTUSAN KEPALA DESA .....................

NOMOR : ……..TAHUN 2021
TENTANG
PENETAPAN DATA SDGs DESA TAHUN 2021

DESA ..................... KECAMATAN .....................

KEPALA DESA .....................,

Menimbang : bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 13
Tahun 2020 Tentang Tentang Prioritas
Penggunaan Dana Desa Tahun 2021;
bahwa berdasarkan surat Menteri Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Transmigrasi Nomor 5/PR/.03.01/III/2021
tentang Pemuhtakhiran Data IDM berbasis
Sustainable Development Goals (SDGs) Desa.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang
Data SDGs Desa D e s a Tahun 2021.
Mengingat : Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945;
Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang
 Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan
Lembaran
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan UndangUndang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5539) sebagaimana telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua
atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
123, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5539);
Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2017 tentang
Pelaksanaan Pencapaian Tujuan Pembangunan
Berkelanjutan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 136);
Peraturan Presiden Nomor 85 Tahun 2020 tentang
Kementerian Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, dan Transmigrasi (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 192)
Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor 13 Tahun
2020 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa
Tahun 2021;
Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor 21 Tahun
2020 Pedoman Umum Pembangunan Desa dan
Pemberdayaan Masyarakat Desa;
Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor 02 Tahun
2016 tentang Indeks Desa Membangun;
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor 222/PMK.07/2020 tentang Pengelolaan
Tranfer ke Daerah dan Dana Desa Tahun 2021;
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun
 2018 Tentang Pengelolaan Keuangan Desa;
Peraturan Bupati Brebes Nomor 76 Tahun 2018
Tentang Pengelolaan Keuangan Desa;
Peraturan Bupati Brebes Nomor 81 Tahun 2021
Tentang Tata Cara Pembagian dan Penetapan
Rincian Dana Desa Setiap Desa di Kabupaten
Brebes Tahun 2021;
Peraturan Desa .............. Nomor ... Tahun 2020
Tentang Kewenangan Desa berdasarkan Hak Asal
Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa;
Peraturan Desa .............. Nomor .. Tahun 2020
Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
Tahun Anggaran 2021;
Peraturan Kepala Desa Nomor ….. Tahun 2021
Tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa Tahun Anggaran 2021;
Keputusan Kepala Desa .............. Kecamatan
..............Tentang Pembentukan Pokja Relawan
Pendataan Desa Tahun 2021

Memperhatikan : Surat Menteri Desa, Pembangunan Daerah

Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor
5/PR/.03.01/III/2021 tentang Pemuhtakhiran Data
IDM berbasis SDGs Desa Tahun 2021.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Kepala Desa ............ Kecamatan

……….. Tentang Data SDGs Desa Tahun 2021
KESATU : Data SDGs Desa Tahun 2021 Desa .......
sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini
KEDUA : Pengolahan dan analisis data SDGs Desa
dilakukan secara elektronik oleh Sistem
Informasi Desa yang dikembangkan oleh
Kementerian Desa, PDT, dan Transmigrasi dan
dapat dilihat oleh pemerintah desa secara detil
KETIGA : Pengolahan lebih lanjut dalam Sistem Informasi
Desa menghasilkan rekomendasi perbaikan
pembangunan desa dan pemberdayaan
masyarakat dalam rangka mencapai tujuan-
tujuan dalam SDGs Desa dimana seluruh data
dapat langsung digunakan untuk keperluan
beragam kegiatan pembangunan dan
pemberdayaan masyarakat yang dilaksanakan
oleh pemerintah desa, pemerintah
 kabupaten/kota, pemerintah provinsi,
kementerian dan lembaga, perguruan tinggi,
swasta dan lembaga swadaya masyarakat;
KEEMPAT : Sebagai proses perbaikan, ada pendalaman
data-data pada level RT, keluarga, dan warga
Data SDGs Desa Tahun 2021dilakukan
pemutakhiran Data berbasis SDGs Desa;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di :
...............
Pada Tanggal : .. Mei
2021

KEPALA DESA ....................

..........................
 Lampiran : Keputusan Kepala Desa …..
Nomor : ... Tahun 2021
Tanggal : .... Mei 2021

PENETAPAN DATA SDGs DESA TAHUN 2021 DESA .....................

KECAMATAN ..................... KABUPATEN BREBES

N JENIS DATA URAIAN KET.

O
Data Desa yang disurvey terdiri dari
deskripsi data Lokasi Desa,
Pemerintahan Desa, Musyawarah Lengkap
Desa, Regulasi, APBDes, Aset Desa, dan Jelas
1 DATA DESA
Layanan, Kerjasama, Lembaga
Kemasyarakatan Desa, BUMDes,
Unit Usaha BUMDes, Infrastuktur
dan Lainnya.

Jumlah RT/Dusun yang didata

sebanyak ........(.......) RT/Dusun,
Data RT/Dusun yang disurvey terdiri
dari deskripsi data Lokasi, Pengurus
RT/Dusun, Lembaga Ekonomi,
Industri, Sarana Ekonomi, Fasilitas Lengkap
2 DATA RT Ekonomi, Infrastruktur, Lingkungan, dan Jelas
Bencana, Mitigasi Bencana, Sarana
Pendidikan, Kesehatan, Kejadian
Luar Biasa, Agama/Sosbud, Lembaga
Keagamaan, Lembaga
Kemasyarakatan, Keamanan, Tindak
Kejahatan dan Kegiatan Warga.

3 DATA Jumlah Keluarga yang terdata

KELUARGA sebanyak ......(.......) keluarga, data
yang disurvey terdiri dari deskripsi
data Lokasi dan Pemukiman, Akses
Lengkap
Pendidikan, Akses Kesehatan, Akses
dan Jelas
Tenaga Kesehatan, Akses Sarana
Prasarana, dan Lain-Lain, dilakukan
dengan wawancara by Name by
 Address (BNBA).

Jumlah Individu yang terdata

sebanyak .........(........) jiwa (laki-
laki… Jiwa dan Perempuan …. Jiwa),
data yang disurvey terdiri dari
Lengkap
4 DATA INDIVIDU deskripsi Data Individu, Pekerjaan,
Penghasilan, Kesehatan, Disabilitas
dan Jelas
dan Pendidikan, dilakukan dengan
wawancara by Name by Address
(BNBA).

Ditetapkan di …………….
Pada Tanggal …………….
KEPALA
DESA ....................

.............................