FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

BULAN MARET

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama TRI SUHARTININGSIH, S. Sos 1 Nama MISRI
2 NIP 19660703 199003 2 009 2 NIP 196308251991031004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I - III/b
4 Jabatan Kasubbag TU UPTD Puskesmas Plantungan 4 Jabatan Pengadministrasian Umum
5 Unit Kerja UPTD Pukesmas Plantungan 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Plantungan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Membuat surat perintah tugas 22 kegiatan 100 26 hari
2 Mengetik blangko STS untuk setoran ke Kasda 4 berkas 100 26 hari
3 Mencatat penerimaan/pendapatan retribusi dan capeng bulan Maret 12 kegiatan 100 26 hari
4 Membuat laporan bulanan bendahara penerimaan pembantu bl. Maret 1 kegiatan 100 26 hari
5 Membuat surat pernyataan pertanggungjawaban klaim kunjungan bln Maret 1 kegiatan 100 26 hari
Membuat Berita acara pemeriksaan kas bendahara penerimaan pembantu Tri Bulan
6 1 kegiatan 100 26 hari
I
Mengetik A2 : Japel kunjungan, bhp, jasa sarana, pdam, telepon, listrik, Japel ops
7 1 kegiatan 100 26 hari
tindakan, Pph Japel Kunjungan bulan Maret
8 Membuat SKP bulan Maret 1 kegiatan 100 26 hari

Kendal, 01 Maret 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

TRI SUHARTININGSIH, S. Sos MISRI

NIP. 19660703 199003 2 009 NIP. 19630825 199103 1 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 s/d 31 Maret 2017
TARGET REALISASI
NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Membuat surat perintah tugas 22 kegiatan 100 26 hari - 24 kegiatan 83 26 hari - 268.09 89.36
2 Mengetik blangko STS untuk setoran ke Kasda 4 berkas 100 26 hari - 4 berkas 83 26 hari - 259.00 86.33

3 Mencatat penerimaan/pendapatan retribusi dan capeng bulan Maret 12 kegiatan 100 26 hari - 12 kegiatan 83 26 hari - 259.00 86.33

Membuat laporan bulanan bendahara penerimaan pembantu bulan

4 1 kegiatan 100 26 hari - 1 kegiatan 83 26 hari - 259.00 86.33
Maret

Membuat surat pernyataan pertanggungjawaban klaim kunjungan

5 1 kegiatan 100 26 hari - 1 kegiatan 82 26 hari - 258.00 86.00
bulan Maret

Membuat Berita Acara pemeriksaan kas bendahara penerimaan

6 1 kegiatan 100 26 hari - 1 kegiatan 82 26 hari - 258.00 86.00
pembantu Tri Bulan I

Mengetik A2 : Japel kunjungan, BHP, Jasa Sarana, PDAM, Telepon,

7 1 kegiatan 100 26 hari - 1 kegiatan 82 26 hari - 258.00 86.00
Listrik, Japel Ops Tindakan, Pph japel kunj bulan Maret

8 Membuat SKP bulan Maret 1 kegiatan 100 26 hari - 1 kegiatan 82 26 hari - 258.00 86.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
0
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
0
(kreatifitas)

86.55
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Kendal, 31 Maret 2017

Pejabat Penilai,
TRI SUHARTININGSIH, S.Sos
NIP. 19660703 199003 2 009
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
A. Sasaran Kerja PNS (SKP) 85,43 X 60% 52.23

B. Prilaku Kerja

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

5. Kerja sama 78 (Baik) --- NIHIL ---

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 408

8. Nilai Rata-Rata 81.6 (Baik)

9. Nilai Prilaku Kerja 81.6 X 40% 32,64

84.87 Tanggal,
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

--- NIHIL --- --- NIHIL ---

Tanggal, Tanggal,
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Membuat presensi / daftar hadir pegawai 0 300 lembar 100 12 bulan 0 0 300 lembar 79 12 bulan - 255.00 85.00
2 Membuat lembar disposisi surat masuk 0 120 lembar 100 12 bulan 0 0 80 lembar 78 12 bulan - 220.67 73.56
3 Membuat surat tugas / surat perjalanan dinas (SPPD) 0 60 kegiatan 100 12 bulan 0 0 30 kegiatan 78 12 bulan - 204.00 68.00
4 Mengetik blangko STS untuk setoran ke Kasda 0 48 berkas 100 12 bulan 0 0 48 berkas 78 12 bulan - 254.00 84.67
5 Mencatat penerimaan/pendapatan retribusi dan capeng 0 12 kegiatan 100 12 bulan 0 0 12 kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.33
6 Membuat laporan bulanan bendahara penerimaan pembantu 0 12 kegiatan 100 12 bulan 0 0 12 kegiatan 79 12 bulan - 255.00 85.00
7 Membuat berita acara pemeriksaan kas bendahara penerimaan pembantu 0 4 kegiatan 100 12 bulan 0 0 4 kegiatan 78 12 bulan - 254.00 84.67
8 Membuat surat pernyataan pertanggungjawaban klaim kunjungan 0 12 kegiatan 100 12 bulan 0 0 12 kegiatan 78 12 bulan - 254.00 84.67
9 Mengusulkan Kenaikan gaji berkala bagi yang sudah waktunya 0 6 berkas 100 12 bulan 0 0 6 berkas 78 12 bulan - 254.00 84.67
10 Mengusulkan kenaikan pangkat bagi yang sudah waktunya 0 3 berkas 100 12 bulan 0 0 3 berkas 78 12 bulan - 254.00 84.67
11 Membuat SKUM pada awal tahun 0 28 berkas 100 12 bulan 0 0 28 berkas 79 12 bulan - 255.00 85.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
0
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
0
(kreatifitas)

82.29
Nilai Capaian SKP (Baik)

Kendal, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

Tri Suhartiningsih, S.Sos

NIP. 19660703 199003 2 009
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama TRI SUHARTININGSIH, S.Sos 1 Nama MISRI
2 NIP 19660703 199003 2 009 2 NIP 196308251991031004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata - III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I - III/b
4 Jabatan Ka. Sub. Bag TU 4 Jabatan Staf
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Plantungan 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Plantungan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Membuat presensi / daftar hadir pegawai 0 300 lembar 100 12 bulan
2 Membuat lembar disposisi surat masuk 0 120 lembar 100 12 bulan
3 Membuat surat tugas / surat perjalanan dinas (SPPD) 0 60 kegiatan 100 12 bulan
4 Mengetik blangko STS untuk setoran ke Kasda 0 48 berkas 100 12 bulan
5 Mencatat penerimaan/pendapatan retribusi dan capeng 0 12 kegiatan 100 12 bulan
6 Membuat laporan bulanan bendahara penerimaan pembantu 0 12 kegiatan 100 12 bulan
7 Membuat berita acara pemeriksaan kas bendahara penerimaan dan pengeluaran pembantu 0 4 kegiatan 100 12 bulan
8 Membuat surat pernyataan pertanggungjawaban klaim kunjungan 0 12 kegiatan 100 12 bulan
9 Mengusulkan kenaikan gaji berkala bagi pegawai yang sudah waktunya 0 6 berkas 100 12 bulan
10 Mengusulkan kenaikan pangkat bagi pegawai yang sudah waktunya 0 3 berkas 100 12 bulan
11 Membuat SKUM pada awal tahun 0 28 berkas 100 12 bulan

Kendal, 02 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

TRI SUHARTININGSIH, S.Sos MISRI

NIP.19660703 199003 2 009 NIP. 196308251991031004