Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Jl. Suratman No 21 Tirtomulyo Plantungan Telp. (0294) 3652015 Kode Pos 51362
Email : puskesmasplantungan001@gmail.com

CATATAN MEDIK PERSALINAN


TGL MASUK : JAM : NO. RM :
UMUM/BPJS : NO BPJS :

IDENTITAS
NAMA : NAMA SUAMI :
UMUR : UMUR :
NIK : NIK :
AGAMA : AGAMA :
PENDIDIKAN : PENDIDIKAN :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
ALAMAT : ALAMAT :

PENGKAJIAN
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
1. Kontraksi Mulai Tanggal : Jam : TTV :
Teratur/Blm Teratur/Blm Terasa : TD : mm/Hg RR : Kali/mnt
2. Pengeluaran Pervaginam : N : kali/mnt t : ⁰c
Lendir Darah Tanggal : BB : kg
Air Ketuban Tanggal : Jam TB : cm
Banyak/Sedikit : Jam LILA : cm
Warna: Jernih/Keruh/Meconium : Umur Kehamilan :
3. Riwayat Obstetrik : Keadaan Umum :
Haid: Teratur/Tidak Teratur : Ekstremitas :
HPHT : PALPASI OBSTETRIK
Paritas : G P A Tfu :
Jarak Persalinan Terakhir : Janin :
ANC:Teratur/TdkTeratur/Tdk : Letak :
Berapa Kali : Punggung :
4. Riwayat Persalinan Sebelumnya Presentasi :
Cara Persalinan : DJJ :
Umur Kehamilan : VAGINAL TOUCHER
BB : Portio :
Tempat Persalinan : Pembukaan :
Penolong : Ketuban :
5. Riwayat KB Terakhir : Presentasi :
Posisi :
Penurunan :
LABORATORIUM :

Anda mungkin juga menyukai