PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUKOMUKO

PUSKESMAS KOTA MUKOMUKO
Jl. Letkol Samsul Bahrun Kampung Dalam Kel.Pasar Mukomuko
MUKOMUKO 38365

No. Rekam Medik :

Nama Pasien :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :
Status : Umum / BPJS ( No…………………..)
ASUHAN KEBIDANAN

No LAPORAN KEGIATAN Paraf Verifikasi

1 A. DATA SUBJEKTIF

1. IDENTITAS
Nama : Ny. Nama Suami : Tn.
Umur : Tahun Umur : Tahun
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

2. ANAMNESA

3. RIWAYAT PERKAWINAN

4. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche :
Siklus :
Dismenorhoe :
Banyaknya :
HPHT :
TP :
 5. RIWAYAT KEHAMILAN YANG LALU
N PERSALINAN BAYI NIFAS
O USIA
KEHAMILAN PB/
TEMPAT JENIS PENOLONG KEADAAN LAKTASI INVOLUSI Komplikasi
BB/JK

6. RIWAYAT KONTRASEPSI

7. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

a. Riwayat ANC :
b. Pola Nutrisi :
c. Pola Eliminasi :
d. Pola Aktifitas :
e. Personal Hygiene :

8. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit Saat ini :

b. Riwayat penyakit keluarga :

9. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

B. DATA OBJEKTIF

a. Keadaan Umum dan Tanda Vital

Keadaan Umum : RR :
Kesadaran : Temp :
TD : Nadi : x/menit
BB : LILA : cm
TB :

b. Pemeriksaan Fisik

- Rambut :
- Muka :
 - Mata :
:
- Mulut :
- Kelenjar Tiroid :
- Kelenjar Getah :
bening
- Payudara :
- Ekstremitas :
- Abdomen :

a. Palpasi

Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :

b. Auskultasi

DJJ :
Frekuensi :

- Genetalia :
- Anus :

c. Pemeriksaan Penunjang
Hb : gr% HbSAg :
Protein Urine : HIV :
Golongan darah :

C. ANALISA

D. PELAKSANAAN DAN EVALUASI