STATUS PASIEN BARU STASE ANAK

RSU MUHAMMADIYAH METRO PERIODE _____________________________________

Nama Dokter Muda :
NPM :
Masuk RSUMM :
Pukul :

IDENTITAS
Nama Pasien : Ayah Usia :
Jenis Kelamin : Pekerjaan :
Umur : Pendidikan :
Alamat : Ibu Usia :
Agama : Pekerjaan :
suku : Pendidikan :
Hubungan dengan :
orang tua

A. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama :

2. Keluhan Tambahan :

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Kesan :
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Kesan :

5. Riwayat Penyakit Keluarga :

Kesan :

STATUS PASIEN PEDIATRICA 1

6. Riwayat Kehamilan Ibu dan Prenatal
a. Pemeriksaan di :
b. Frekuensi
- Trimester I :
- Trimester II :
- Trimester III :
c. Keluhan Selama Kehamilan :
d. Obat yang dikonsumsi selama kehamilan:
Kesan :

7. Riwayat Persalinan
a. Lahir di :
b. Cukup Bulan / Tidak :
c. Berat Badan :
d. Panjang Badan :
e. Air Ketuban :
f. Cacat :
g. Anak Ke :
Kesan :

8. Riwayat Pola Makanan

a. ASI :
b. Sufor :
c. MPASI :
Kesan :

9. Riwayat Tumbuh Kembang

a. 0-3 bulan :
b. 3-6 bulan :
c. 6-9 bulan :
d. 9-12 bulan :
Kesan :

10. Riwayat Imunisasi

Vaksin I II III IV
BCG
DPT
Polio
Campak
Hepatitis B
Kesan :

STATUS PASIEN PEDIATRICA 2

 11. Riwayat Psikososial
a. Lingkungan :
b. Faktor Infeksi :
c. Status Ekonomi :
Kesan :

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Present
Keadaan Umum : BB Awal :
Kesadaran : BB Sekarang :
Nadi : LL :
Pernafasan : Status Gizi :
Suhu :
SpO 2
:

2. Status Generalis
a. Kelainan Mukosa Kulit / Subkutan yang Menyeluruh
Pucat : Edema :
Sianosis : Turgor :
Ikterus : Pembesaran KGB :

b. Kepala
Wajah : Telinga :
Rambut : Hidung :
Ubun-ubun : Mulut :
Mata :

c. Leher
- Bentuk :
- Trakea :
- Pembesaran KGB :

3. Thoraks
Pemeriksaan Pulmo Cor
Inpeksi : :
Palpasi : :
Perkusi : :
Auskultasi : :

4. Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :

STATUS PASIEN PEDIATRICA 3

 5. Extremitas
Supeiror Inferior

6. Genetalia :

C. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesan :
E. DIAGNOSIS SEMENTARA

F. DIAGNOSIS BANDING

G. PENATALAKSANAAN

STATUS PASIEN PEDIATRICA 4

 IV LINE / INJECTION ORAL

H. PROGNOSIS

Quo ad Vitam :
Quo ad Fungtinam :
Quo ad Sanationam :

I. FOLLOW UP RUANGAN________________

STATUS PASIEN PEDIATRICA 5

TANGGAL SUBJECT (S) OBJECT (O) ASSEMENT (A) PLANNING (P)

STATUS PASIEN PEDIATRICA 6