JOURNAL READING

NEUROPATHIC PAIN: CENTRAL vs. PERIPHERAL

MECHANISMS

Preceptor :
dr. Halomoan Simon Tambunan, M.Si.Med., Sp.S

Syalfa Luthfira Nugroho

21360091

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SYARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JENDRAL AHMAD YANI KOTA METRO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
2021
 Latar Belakang

Nyeri neuropatik didefinisikan sebagai “rasa sakit

yang disebabkan oleh lesi atau penyakit pada
sistem saraf somatosensori”.

Cedera pada awalnya menyakitkan, rasa sakit

berfungsi untuk melindungi daerah yang rusak
sehingga dapat sembuh. Namun, pada nyeri
neuropatik kronis, sistem saraf merespons
kerusakan secara tidak tepat melalui berbagai
mekanisme yang melibatkan sistem saraf dan
modulatornya.

Sehingga sistem sensorik yang tidak seimbang

salah membaca input sensorik dan secara spontan
dapat menghasilkan sensasi yang menyakitkan.

http://www.free-powerpoint-templates-design.com
 Definisi Nyeri Neuropatik
Nyeri Neuropatik adalah nyeri
yang disebabkan oleh lesi
atau penyakit pada sistem
somatosensori.
Saraf somatosensori muncul di kulit,
otot, sendi dan fascia dan termasuk
termoreseptor, mekanoresptor,
kemoreseptor, pruriseptor dan
nosiseptor yang mengirim sinyal ke
sumsum tulang belakang dan
akhirnya ke otak untuk diproses lebih
lanjut.
Sistem somatosensori
memungkinkan persepsi
sentuhan, tekanan, nyeri,
suhu, posisi, gerakan,
dan getaran.
Sebagian besar proses
sensorik melibatkan nukleus
talamus yang menerima sinyal
sensorik yang kemudian
diarahkan ke korteks cerebral.

Lesi atau penyakit pada sistem
saraf somatosensori dapat
menyebabkan transmisi sinyal
sensorik yang berubah dan tidak
teratur ke dalam sumsum tulang
belakang dan otak.
Pasien biasanya mengalami
serangkaian gejala yang berbeda,
seperti sensasi terbakar, sengatan listrik,
dan rasa sakit akibat rangsangan yang
tidak menyakitkan (seperti sentuhan
ringan), gejalanya menetap dan
cenderung menjadi kronis serta kurang
merespon obat nyeri.
Kondisi umum yang terkait
dengan nyeri neuropatik
termasuk neuralgia postherpetik,
neuralgia trigeminal, nyeri
radikulopati , neuropati diabetik,
infeksi HIV, kusta, amputasi,
nyeri cedera saraf perifer dan
stroke.
Gangguan tidur, kecemasan dan
depresi sering terjadi pada pasien
dengan nyeri neuropatik, dan kualitas
hidup lebih terganggu pada pasien
dengan nyeri neuropatik kronis
dibandingkan pada pasien dengan
nyeri nonneuropatik kronis yang tidak
berasal dari saraf yang rusak atau
teriritasi.
 Epidemiologi
Nyeri neuropatik kronis lebih
Prevalensi nyeri kronis sering terjadi pada wanita
dengan karakteristik dibandingkan pada pria
neuropatik diperkirakan (8% :5,7%) dan pada pasien
berada pada kisaran 7-10%. berusia >50 tahun dibandingkan
dengan usia <49 tahun
(8,9% :5,6%)

Nyeri neuropatik paling sering

mengenai punggung bawah dan
Sebuah survei terhadap >12.000 tungkai bawah, leher dan
pasien dengan nyeri kronis dengan tungkai atas.
jenis nyeri nosiseptif dan neuropatik,
yang dirujuk ke spesialis nyeri di
Jerman, mengungkapkan bahwa 40%
dari semua pasien mengalami
setidaknya beberapa karakteristik
nyeri neuropatik (seperti sensasi
terbakar, mati rasa, dan kesemutan).
Penyebab Nyeri Neuropatik

Nyeri neuropatik central disebabkan oleh lesi atau

penyakit pada sumsum tulang belakang dan/atau
otak. Penyakit cerebrovaskular yang mempengaruhi
jalur somatosensori sentral dan penyakit
neurodegeneratif adalah gangguan otak yang sering
menyebabkan nyeri neuropatik sentral. Lesi atau
penyakit medula spinalis yang menyebabkan nyeri
neuropatik meliputi cedera medula spinalis dan
penyakit demielinasi, seperti sklerosis multipel,
mielitis transversa, dan neuromielitis optica.
 Penyebab Nyeri Neuropatik
Kerusakan saraf perifer dapat menyebabkan nyeri neuropatik kronis melalui beberapa rute. Serat dapat memacu perkembangan nyeri
neuropatik setelah dipengaruhi oleh kerusakan metabolik, toksin, obat-obatan, sitokin, dan mediator inflamasi lainnya, mengakibatkan
perubahan kepadatan serat dan hipereksitabilitas neuronal. Di sepanjang akson, cedera seperti trauma, kompresi, hipoksia, peradangan,
stimulasi berlebih, dan kerusakan kimia dapat menyebabkan degenerasi serat dan perubahan ekspresi dan komposisi saluran pada gilirannya
mengakibatkan penembakan ektopik dan transmisi sinyal yang salah. Menanggapi kerusakan aksonal dan gejala sisa, glia satelit dan neuron
otonom dapat menimbulkan keadaan yang meningkatkan rasa sakit
 Neuropati perifer mengubah sifat listrik saraf sensorik, yang kemudian menyebabkan ketidakseimbangan antara
sinyal rangsang pusat dan penghambatan sehingga interneuron penghambat dan sistem kontrol desendens
terganggu. Pada gilirannya, transmisi sinyal sensorik dan mekanisme disinhibisi atau fasilitasi diubah pada tingkat
neuron kornu dorsalis medula spinalis. Di perifer, sumsum tulang belakang dan otak, tampak jelas adanya
peningkatan eksitasi dan fasilitasi serta hilangnya inhibisi. Perubahan ini menggeser jalur sensorik ke keadaan
hipereksitabilitas, dan urutan perubahan dari waktu ke waktu dari perifer ke otak mungkin berkontribusi pada
keadaan nyeri neuropatik menjadi kronis.
 Neuropati menyebabkan perubahan saluran ion
(natrium, kalsium, dan kalium) di dalam saraf yang
terkena, yang dapat mencakup semua jenis serat
aferen yang kemudian memengaruhi pensinyalan
sensorik tulang belakang dan otak. Misalnya,
peningkatan ekspresi dan fungsi saluran natrium di
ujung saraf sensorik sumsum tulang belakang,
menyebabkan peningkatan rangsangan, transduksi
sinyal dan pelepasan neurotransmitter. Pada saat
yang sama, hilangnya saluran kalium yang biasanya
memodulasi aktivitas saraf akhir juga terbukti. Jika
serat aferen terputus dari perifer karena cedera atau
lesi, akan ada kehilangan sensorik. Namun, sisa-sisa
serat di lokasi cedera dapat menghasilkan aktivitas
ektopik dan rasa sakit dari area 'mati rasa' akan
terjadi. Akibatnya, pasien dapat mengalami rasa sakit
yang berkelanjutan
 Kerusakan pada semua serat perifer sensorik mengubah
transduksi dan transmisi karena perubahan fungsi saluran ion.
Perubahan ini mempengaruhi aktivitas sumsum tulang belakang,
menyebabkan kelebihan eksitasi ditambah dengan hilangnya
inhibisi. Di jalur aferen asenden, komponen sensorik nyeri
melalui jalur spinotalamikus ke daerah medial dan lateral
ventrobasal, yang kemudian diproyeksikan ke korteks
somatosensorik yang memungkinkan lokasi dan intensitas nyeri
dirasakan. Sumsum tulang belakang juga memiliki tonjolan
spinoreticular dan jalur kolumna dorsalis ke nukleus cuneatus
dan nukleus gracilis. Proyeksi limbik lainnya diteruskan di
nukleus parabrakial sebelum menghubungi hipotalamus dan
amigdala,
di mana fungsi otonom pusat, ketakutan dan kecemasan diubah.
Jalur eferen menurun dari amigdala dan hipotalamus mendorong
periaqueductal grey, lokus coeruleus, inti A5 dan A7 dan medula
medial rostroventral. Area batang otak ini kemudian
diproyeksikan ke sumsum tulang belakang melalui noradrenalin
yang menurun dan pada neuropati, ada kehilangan kontrol dan
peningkatan eksitasi penurunan serotonin melalui 5 ‑HT3
reseptor.
Distribusi Neuroanatomi Gejala Nyeri Dan Tanda Sensorik Dalam Kondisi Nyeri Neuropatik

You can simply impress your audience and

add a unique zing and appeal to your
Presentations. Easy to change colors,
photos and Text. Get a modern
PowerPoint Presentation that is
beautifully designed. You can simply
impress your audience and add a unique
zing and appeal to your Presentations.
Easy to change colors, photos and Text.
Get a modern PowerPoint Presentation
that is beautifully designed.
 Diagnosis Nyeri Neuropatik

Tes diagnostik psikofisik dan objektif yang berbeda tersedia untuk menyelidiki fungsi jalur somatosensori,
termasuk evaluasi samping tempat tidur dan penilaian tanda-tanda sensorik serta teknik neurofisiologis,
biopsi kulit dan mikroskop confocal kornea.

• Penilaian Sensorik Samping Tempat Tidur dari Tanda-Tanda Sensorik

Nyeri neuropatik muncul sebagai kombinasi dari gejala dan tanda yang berbeda. Sentuhan, tusukan
jarum, tekanan, dingin, panas, getaran, penjumlahan temporal dan sensasi dapat diperiksa di sisi tempat
tidur, dimana pasien menggambarkan sensasi setelah stimulus yang dihasilkan tepat dan diterapkan.
Jenis nyeri yang ditimbulkan stimulus diklasifikasikan sebagai hiperalgesik (mengalami peningkatan nyeri
dari stimulus yang biasanya dianggap kurang menyakitkan) atau allodynic (mengalami nyeri dari stimulus
yang biasanya tidak memicu respons nyeri).
 Penilaian Sensorik Samping Tempat Tidur

Laser­evoked potentials (LEPs) secara luas

dianggap sebagai alat fisiologis neuro yang paling
andal untuk menilai fungsi nosiseptif. Respons
Tes Sensorik terhadap stimulasi direkam dari kulit kepala dan
terdiri dari bentuk gelombang dengan latensi yang
Kuantitatif berbeda.

Tes sensorik kuantitatif menggunakan rangsangan Teknik

mekanik dan termal standar untuk menguji sistem
nosiseptif dan nonnosiseptif aferen di perifer dan SSP. Neurofisiologis
Tes termal dan mekanis ini mencakup penentuan
ambang deteksi untuk sensasi panas dingin, hangat,
paradoksikal, serta sentuhan dan getaran.
 Diagnosis Nyeri Neuropatik

• Biopsi Kulit
Biopsi kulit untuk menilai persarafan epidermis dianggap sebagai alat yang paling sensitif untuk
mendiagnosis neuropati serat kecil. Teknik ini berguna karena kulit memiliki terminal serat C tak bermielin
yang tersebar luas, dengan relatif sedikit serat Aδ bermielin kecil yang kehilangan selubung mielinnya dan
mencapai epidermis sebagai ujung saraf bebas tak bermielin. Namun, hubungan antara data biopsi kulit dan
nyeri neuropatik masih belum jelas.

• Mikroskop Confocal Kornea

Sebagai non-invasif in vivo, Teknik mikroskopis confocal kornea dapat digunakan untuk mengukur
kerusakan serabut saraf kornea (pada serabut Aδ kecil bermielin dan serabut C tidak bermielin) pada pasien
dengan neuropati perifer. Namun, teknik ini memiliki beberapa keterbatasan, seperti biaya tinggi dan
kemampuan ketersediaan yang berkurang di sebagian besar pusat klinis. Selanjutnya, beberapa kondisi
(seperti sindrom mata kering dan sindrom Sjögren, penyakit mata atau operasi mata sebelumnya)
mempengaruhi variabel confocal kornea masih belum jelas.
 Pencegahan Nyeri
Neuropatik

Gaya hidup sehat dan pendidikan tentang kondisi

kesehatan penyebab nyeri merupakan komponen
penting pencegahan, terutama pada mereka yang
berisiko lebih besar terkena nyeri neuropatik.
Identifikasi faktor risiko sangat penting untuk
mencegah berkembangnya nyeri neuropatik pada
individu yang berisiko. Strategi pencegahan primer,
pencegahan sekunder, serta pengelolaan kondisi
kesehatan yang tepat, dapat mencegah nyeri
neuropatik bahkan sebelum muncul.
 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan nyeri neuropatik umumnya berfokus

pada pengobatan gejala karena penyebab nyeri
jarang dapat diobati lebih lanjut. Pasien dengan nyeri
neuropatik umumnya tidak berespon terhadap
analgesik seperti asetaminofen, NSAID atau opioid
lemah seperti kodein. Pendekatan tradisional untuk
manajemen pasien dengan nyeri neuropatik adalah
memulai pengobatan dengan terapi farmakologis dan
komplementer konservatif sebelum strategi intervensi,
seperti blok saraf dan neuromodulasi.
 Penatalaksanaan

• Perawatan Lini Pertama

Antidepresan trisiklik, seperti amitriptyline, dan
inhibitor reuptake serotonin-noradrenalin, seperti
duloxetine, telah mengkonfirmasi kemanjuran dalam
berbagai kondisi nyeri neuropatik. Keberhasilan
analgetik sebagian besar dimediasi oleh tindakan
pada kontrol penghambatan modulasi. Di antara
antiepilepsi, keberhasilan pregabalin dan gabapentin,
paling baik ditetapkan untuk pengobatan nyeri
neuropatik perifer dan nyeri cedera tulang belakang.
Kombinasi pregabalin atau gabapentin dengan
antidepresan trisiklik atau opioid pada dosis yang lebih
rendah telah menghasilkan efek yang menguntungkan
dibandingkan dengan monoterapi pada nyeri
neuropatik perifer.
 Penatalaksanaan

• Perawatan Lini Kedua

Lidokain diperkirakan bekerja pada pelepasan neuron
ektopik melalui sifat penghambat saluran natriumnya.
Keberhasilan lidokain 5% telah dinilai pada neuralgia pasca
herpes perifer fokal, tetapi keuntungan terapeutiknya
sederhana dibandingkan dengan plasebo. Keberhasilan dari
aplikasi tunggal capsaicin konsentrasi tinggi (8%) telah
dilaporkan pada neuralgia postherpetic, juga penderita
diabetes dan neuropati nyeri nondiabetes. Keamanan jangka
panjang dari aplikasi berulang tampaknya menguntungkan
berdasarkan studi terbuka, tetapi tidak ada data jangka
panjang tentang efek pada serat saraf epidermal pada
pasien dengan nyeri neuropatik. Tramadol, agonis opioid dan
inhibitor reuptake serotoninnoradrenalin, juga telah terbukti
efektif, terutama pada nyeri neuropatik perifer,
keberhasilanya kurang efektif pada nyeri neuropatik sentral.
 Penatalaksanaan

• Perawatan Lini Ketiga

Toksin botulinum A adalah neurotoksin kuat yang biasa
digunakan untuk pengobatan hiperaktivitas otot fokal dan
telah menunjukkan keberhasilan pemberian berulang selama
6 bulan, dengan peningkatan efek injeksi kedua. Toksin
memiliki peran yang bermanfaat dalam pengobatan nyeri
neuropatik perifer (misalnya, nyeri neuropatik diabetes,
neuralgia postherpetik dan neuralgia trigeminal). Agonis
opioid, seperti oksikodon dan morfin, sedikit efektif, tetapi
ada kekhawatiran tentang overdosis terkait opioid.
Antiepilepsi selain α2ligan (misalnya, topiramate,
oxcarbazepine, carbamazepine, valproate, zonisamide,
lacosamide dan levetiracetam) termasuk dalam kategori ini,
meskipun beberapa agen mungkin efektif pada subkelompok
pasien. Cannabinoid oromucosal telah ditemukan bervariasi
efektif dalam nyeri yang berhubungan dengan multiple
sclerosis dan nyeri neuropatik perifer dengan allodynia.
 Penatalaksanaan

• Interventional Treatments
Perawatan intervensi, seperti blok saraf atau
prosedur bedah yang memberikan obat ke area
yang ditargetkan, atau modulasi struktur saraf
tertentu, memberikan strategi pengobatan alternatif
pada pasien tertentu dengan nyeri neuropatik
refrakter. Meskipun umumnya aman, stimulasi
sumsum tulang belakang dan stimulasi saraf perifer
telah dikaitkan dengan komplikasi biologis, seperti
infeksi dan efek samping terkait program atau
pengobatan (termasuk parestesia yang
menyakitkan).
 Penatalaksanaan

• Blokade Syaraf dan Suntikan Steroid

Injeksi steroid perineural memberikan bantuan
sementara (1–3 bulan) untuk nyeri neuropatik perifer
terkait trauma dan kompresi. Anestesi lokal epidural
dan blok saraf steroid merupakan rekomendasi yang
lemah untuk pengobatan radikulopati lumbal dan
nyeri neuropatik zosterassociated akut. Meskipun
blok ganglion simpatis telah digunakan untuk
mengobati nyeri pada beberapa pasien dengan
sindrom nyeri regional kompleks bukti untuk manfaat
jangka panjang masih lemah.
 Penatalaksanaan

• Terapi Fisik
Terapi fisik, latihan dan teknik representasi gerakan
(yaitu, perawatan seperti terapi cermin dan citra
motorik yang menggunakan pengamatan atau
imajinasi gerakan bebas nyeri yang normal) telah
disarankan karena bermanfaat dalam manajemen
nyeri neuropatik.
 Penatalaksanaan

• Terapi Psikologis
Intervensi psikologis dirancang untuk
mempromosikan pengelolaan nyeri dan untuk
mengurangi konsekuensi yang merugikan.
Perawatan sering diberikan setelah intervensi
farmakologis atau fisik gagal, meskipun mereka
dapat diperkenalkan lebih awal dan bersamaan
dengan intervensi nonpsikologis. Perawatan tersebut
mengatasi suasana hati (biasanya kecemasan dan
depresi), fungsi (termasuk kecacatan) dan
keterlibatan sosial, serta secara tidak langsung
menargetkan analgesia.
 Kualitas Hidup

Nyeri neuropatik secara substansial dapat

mengganggu kualitas hidup karena sering dikaitkan
dengan masalah lain, seperti kehilangan fungsi,
kecemasan, depresi, gangguan tidur dan gangguan
kognisi.
Thank You