NYERI NEUROPATI

I. PENDAHULUAN
Definisi nyeri menurut International Association for Study of Pain (IASP), adalah
suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan
jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan
tersebut (IASP,2013).

Nyeri neuropatik didefinisikan sebagai kerusakan atau disfungsi sistem saraf pusat
(SSP) atau saraf perifer. Nyeri neuropatik berasal dari saraf perifer disepanjang
perjalanannya atau dari SSP karena gangguan fungsi, tanpa melibatkan eksitasi reseptor
nyeri spesifik (nosiseptor) (Price,2012).

II. DEFINISI
Nyeri neuropatik didefinisikan sebagai kerusakan atau disfungsi sistem saraf
pusat atau saraf perifer. Nyeri neuropatik berasal dari saraf perifer disepanjang
perjalanannya atau dari SSP karena gangguan fungsi, tanpa melibatkan eksitasi reseptor
nyeri spesifik (nosiseptor) (Price,2012).
Nyeri neuropatik sering memiliki kualitas seperti terbakar, perih, atau seperti
tersengat listrik. Pasien dengan nyeri neuropatik menderita akibat instabilitas system
saraf otonom, dengan demikian nyeri sering bertambah parah oleh stress emosi atau fisik
(dingin, kelelahan) dan mereda oleh relaksasi, karena itu, pasien mungkin tidur secara
normal walaupun merasa nyeri. Gambaran paling khas pada nyeri neuropatik yang tidak
pernah dijumpai pada nyeri akibat kerusakan jaringan adalah alodinia. Alodinia adalah
nyeri yang dipicu oleh rangsangan yang pada keadaan biasa tidak merugikan misalnya
pada sentuhan ringan atau hembusan angin. (Price,2012).
Nyeri neuropatik dapat terjadi akibat lesi di SSP atau kerusakan saraf perifer.
Nyeri sentral neuropatik adalah suatu konsep yang berkembang, akibat bertambahnya
bukti bahwa kerusakan ujung-ujung saraf nosiseptif perifer di jaringan lunak, pleksus
saraf, atau saraf itu sendiri juga dapat menyebabkan nyeri sentral nosiseptif melalui
proses sensitisasi. Sensitisasi seperti ini dapat terjadi karena fenomena plastisitas yang
merupakan cirri ganglion akar dorsal dan neuron kornu dorsalis. Sindrom nyeri thalamus
adalah contoh nyeri neuropatik sentral. Kerusakan pada thamus dapat disebabkan oleh
cerebrovascular accident (CVA, stroke) dan menimbulkan nyeri seperti terbakar yang
 hebat di sisi hemiplegik, terutama di ekstremitas distal. Salah satu teori yang menjelaskan
pathogenesis nyeri thalamus adalah hilangnya inhibisi sentral (Price,2012).

Nyeri neuropatik perifer terjadi akibat kerusakan saraf perifer.Kerusakan yang

berasal dari perifer menyebabkan tidak saja pelepasan muatan spontan serat saraf perifer
yang terkena tetapi juga lepas muatan spontan sel-sel ganglion akar dorsal saraf yang rusak.
Contoh-contoh sindrom yang mungkin dijumpai adalah neuralgia pasca herpes, neuropati
diabetes, neuralgia trigeminus, kausalgia, dan phantom limb pain. (Price,2012).

III. EPIDEMIOLOGI
Prevalensi nyeri neuropatik bervariasi sesuai dengan etiologinya. Neuropati diabetic
perifer diperkirakan mempengaruhi 20% sampai 24 % dari orang dengan diabetes.
Neuralgia pasca herpes diperkirakan mempengaruhi 7% sampai 27 % dari pasien dengan
herpes zoster. Resiko neuralgia pasca herpes meningkat dengan bertambahnya usia.
Prevalensinya mencapai 20% sampai 50% pada orang yang berusia lebih dari 50 tahun
(Ansari, 2013)
Diantara kondisi nyeri neuropatik sentral, central post stroke pain (CPSP)
merupakan sequele dari stroke yang diperkirakan mempengaruhi 8% sampai 11% dari
pasien stroke. Prevalensi nyeri neuropatik pada pasien dengan cedera tulang belakang 10%
sampai 80%, sedangkan pada pasien dengan multiple sclerosis mencapai 23% sampai 58%
(Ansari, 2013).

IV. ETIOLOGI
Secara teori, hampir semua proses patologis yang mengakibatkan kerusakan atau
disfungsi ke jaringan saraf dapat dianggap sebagai penyebab potensial untuk nyeri
neuropatik. Virus, bakteri, tekanan akibat neoplasma atau lesi struktural lainnya,
degeneratif, iskemia, autoimun, toksik, trauma, dan endokrin / mekanisme metabolism
(Jay, Robert, 2014)
Penyebab umum nyeri neuropatik meliputi :
polineuropati
diabetes
alcohol
hiv
hipotiroid
gagal ginjal
kemoterapi
 defisiensi b12 dan folat
fluoroquinolon (neuropati perifer)
neuropati serat kecil
mononeuropati
sindroma jebakan
trauma
diabetes
vasculitis
plexopathy
avulsi
tumor
lesi kompresi
radikulopati cervical dan lumbar
neuropati low back pain
inflamasi
neuralgia pasca herpes
neuralgia trigeminal
phantom limb pain

V. Contoh nyeri neuropatik

Neuralgia trigeminal
Neuralgia trigeminal adalah suatu penyakit yang terutama mengenai orang dewasa usia
pertengahan dan lanjut. Penyakit ini menimbulkan nyeri seperti ditusuk yang intens dan
paroksismal dengan distribusi divisi mandibular dan maksilaris saraf trigeminus ( nervus
cranialis V). Divisi oftalmikus saraf jarang terkena. Nyeri mungkin dipicu oleh
rangsangan tidak berbahaya di daerah-daerah spesifik di wajah, bibir, atau gusi misalnya
sewaktu makan, berbicara, menguap, bercukur, menggosok gigi atau hembusan udara
dingin. Walaupun berlangsung singkat (beberapa detik sampai semenit) nyeri dapat
sedemikian kuat sehingga pasien menyeringai atau berkedip secara refleks atau
involuntir. Pasien juga mungkin mengeluh rasa tidak nyaman yang terus menerus, gatal,
dan sensitivitas di wajah. Walaupun sebagian besar kasus idiopatik, sebagian kasus
disebabkan oleh penyakit neurogenik lain, misalnya sklerosis multiple, aneurisma arteria
basilaris, tumor (terutama nervus akustikus atau trigeminus) atau penekanan akar
trigeminus oleh pembuluh darah yang melebar berkelok kelok (Price,2012).
Neuropati diabetik
Neuropati diabetes masalah neurologis yang paling umum yang terkait dengan
diabetes. Insiden DN meningkat dengan durasi diabetes, tingkat dan durasi
hiperglikemia, dan pengobatannya. Data epidemiologi lebih lanjut
menunjukkan bahwa antara 30% dan 40% dari penderita diabetes tipe 2
memiliki neuropati perifer distal. Definisi neuropati diabetes, menurut San
Antonio Consensus Statement Neuropati Diabetic, adalah gangguan yang
dibuktikan, subklinis atau klinis, terjadi pada pasien diabetes mellitus tanpa
penyebab lain dari neuropati perifer. Neuropati perifer diabetes meliputi
somatik dan atau otonom. Ada sejumlah mekanisme nyeri neuropatik perifer,
termasuk sensitisasi perifer saraf dan muatan listrik ektopik spontan .
Patofisiologi nyeri neuropati diabetes (PDN) juga multifaktorial, baik somatic
maupun neuropati otonom. Neuropati somatik mencakup mononeuropati dan
polineuropati, sedangkan neuropati otonom mempengaruhi system
kardiovaskular, bersama dengan sistem gastrointestinal dan genitourinaria.
Bentuk yang paling umum dari neuropati diabetes adalah sensorik distal atau
sensorimotor polineuropati, yang melibatkan serabut AB, A delta, dan serabut
saraf C-tak bermyelin. Patologi neuropati sensorik serabut kecil meliputi
hipoksia serta axonopathy distal. Neuropati sensorik serabut kecil meliputi
hiperalgesia, paresthesia, nyeri terbakar, nyeri tertusuk, hilangnya rasa nyeri
dan sensasi suhu, hilangnya nyeri viseral, dan akhirnya ulserasi kaki, yang
mengarah ke peningkatan insiden amputasi. Neuropati sensorik serabut besar
meliputi hilangnya sensai getar dan serta hilangnya refleks pada pemeriksaan
neurologis dan konduksi saraf abnormal. Polineuropati sensorimotor distal
simetris dimulai secara diam-diam dan dapat melibatkan baik serat besar
maupun serat kecil. Ekstremitas bawah bagian distal yang akan pertama
terpengaruh . Gejala sensorik biasanya di atas lutut dan mencakup bagian
distal ekstremitas atas dan bagian depan dari badan (trunkus)
Gejalanya seperti nyeri terbakar, paresthesia, nyeri tertusuk, hyperesthesia,
dan allodinia serta mati rasa (Jay, Robert, 2014)
Low back pain
Low back pain (LBP) adalah salah satu gangguan yang paling umum,
mempengaruhi sekitar dua pertiga dari populasi orang dewasa di
Amerika Serikat. Kemungkinan hal ini berkaitan dengan radiculopathy
atau radiasi ke siatik atau nervus femoralis Etiologi nyeri mungkin
sekunder untuk sebagian besar pasien. Namun, etiologi yang lain
kemungkinan disebabkan oleh mekanik, kompresi, inflamasi, dan
faktor neuropati, yang dapat langsung dipengaruhi oleh faktor-faktor
sosial dan psikologis. Sementara degenerasi diskus intervertebralis
sering dianggap etiologi nyeri pada pasien dengan LBP. Degenerasi /
kerusakan disk dapat mempengaruhi sistem saraf pusat (SSP) dengan
stimulasi nociceptor di annulus fibrosus, yang dapat menyebabkan
nyeri nosiseptif. Stimulasi ini mungkin bersifat sekunder untuk faktor
mekanis atau peradangan. Sementara rasa sakit dengan mengangkat
benda yang berat disebabkan adanya pertumbuhan lebih lanjut dari
kedua serabut saraf dan pembuluh darah ke dalam lapisan yang lebih
dalam anulus fibrosus. Tumor Necrosis Factor (TNF) dan interleukin (IL-
1, _6, dan _8), juga mungkin memainkan peran dalam pengembangan
LBP (Jay, Robert, 2014). Dalam diskus intervertebralis yang normal, hanya
aspek luar anulus fibrosus menerima persarafan sensorik. Ketika
cakram merosot, pertumbuhan serabut saraf yang luas ditemukan di
sepertiga tengah serta sepertiga bagian dari anulus. Pertumbuhan
saraf ini dikaitkan dengan kehadiran substansi P immunoreactivity.
Algetic, neuropeptida inflamasi dalam disk merosot bersama dengan
kemungkinan tekanan mekanik yang abnormal, anulus dapat
menginduksi sensitisasi mekanik dan stimulasi serabut saraf
nociceptive (Jay, Robert, 2014). Setelah timbulnya kelainan discogenic
yang dapat memulai sakit, setelah nosiseptor di diskus telah
dirangsang, sistem somatosensori dapat meningkatkan sensitivitas
sekunder untuk stimulasi konstan, menyebabkan respon
nonfungsional: sensitisasi perifer dapat terjadi. Jika degenerasi disk
berlangsung ke herniasi, akar saraf atau akar dorsal ganglion, struktur
sistem saraf yang berdekatan, mungkin akan terpengaruh,
menyebabkan nyeri neuropatik baik asal mekanis atau biokimia (Jay,
Robert, 2014). Degenerasi diskus juga dapat mempengaruhi struktur
tulang belakang lainnya termasuk facet joint, ligamen, dan otot, yang
secara individu atau sebagai kelompok dapat berkembang menjadi
 generator nyeri. Hal ini dapat menyebabkan degenerasi diskus yang
mengarah ke pengembangan dari LBP kronis tanpa menjadi Fokus
sebenarnya rasa sakit, nyeri baik nociceptive dan neuropatik yang
termodulasi di pusat yang lebih tinggi (belakang dan supraspinally)
untuk mengembangkan sensitisasi sentral. Sensitisasi sentral dapat
dikaitkan dengan plastisitas saraf, yang dapat memainkan peran
penting dalam pengembangan dan kronisitas penyakit (Jay, Robert, 2014).

VI. PENATALAKSANAAN
Rekomendasi penatalaksaan nyeri neuropatik menurut European Federation of
Neurological Society (EFNS) tertera dalam tabel berikut (Ansari, 2013)
Etiologi Rekomendasi lini pertama Rekomendasi lini kedua
Neuropati diabetik perifer Pregabalin Opioid
Gabapentin tramadol
Duloxetine
Anti depresan trisiklik
Venlavaxine extended realease
Neuralgia pasca herpes Pregabalin Capsaicin patches/ cream
Gabapentin Opioid
Anti depresan trisiklik
Plaster Lidocaine
Neuralgia trigeminal Carbamazepine Operasi
oxcarbazepine
Nyeri neuropatik sentral Gabapentin Cannabinoid (multiple
Pregabalin
sclerosis)
Anti depresan trisiklik
Lamotrigine
Opioid
Tramadol (spinal cord injury)

Agents Initiating dose Titration Maintenance dose

Antidepresan 10-25 mg/hari Tingkatkan tiap minggu 10- 50-150 mg/hari
trisiklik 25 mg/hari atau sesuai
nortriptiline
toleransi
Venlavaxine 37.5 mg/hari Tingkatkan tiap minggu 150-225 mg/hari
37.5-75 mg/ hari sesuai
toleransi
Duloxetine 30-60mg/hari Tingkatkan 60mg/hari 60-120mg/hari
 setelah 1 minggu jika
dibutuhkan
Gabapentin 100-300 mg/hari Tingkatkan 300 mg/hari 900-3600mg/hari
setiap 2-3 hari
Pregabalin 75-150 mg/hari, Tingkatkan 150-300mg/hari 150-600mg/hari,
dibagi menjadi 2 setelah interval 7 hari dibagi menjadi 2
dosis sebagai toleransi dosis
carbamazepine 300-600mg/hari Tingkatkan 100mg/hari 200-1200mg/hari
dibagi menjadi 2 sesuai kebutuhan dibagi menjadi 2-3
dosis dosis
oxcarbazepine 300-600mg/hari Tingkatkan tiap minggu 300-1200mg/hari
dibagi menjadi 2 300-600mg/hari sesuai dibagi menjadi 2
dosis toleransi dosis
Opioid
Morpfin 15mg tiap 12 jam 30-120mg tiap 12
jam
Oxycodone 10mg tiap 12 jam
20-60mg tiap 12 jam
Tramadol 50mg/hari Tingkatkan 50-100 mg/hari 50-100mg 4 kali
sehari (turunkan
dosis untuk pasien
yang berusia tua)
REFERENSI

Ansari, Zarrin. 2013. Evidence-Based Pharmacological Management of Chronic Neuropathic

Pain. International Journal of Basic and Clinical Pharmacology.

International Association Study of Pain (IASP)

Jay, Gary W, Robert L.Barkin. 2014. Neuropathic Pain: Etiology, Pathophysiology, Mechanisms
and Evaluations. ELSEVIER

Price, Sylvia A, Lorraine M.Wilson. 2012. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC