Neuropatic Pain

Indah Ulfanov Pratiwi

Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat kerusakan jaringan

KLASIFIKASI NYERI:
1. Berdasar waktu durasi
2. Berdasar etiologi
3. Berdasar intensitas
4. Berdasar lokasi
 MEKANISME NYERI

1. Proses transduksi
2. Proses transmisi
3. Proses modulasi
4. Proses persepsi

Nyeri dijalarkan melalui tiga neuron

yang mentransmisikan stimulus noxius
dari perifer ke korteks serebral
  belum cukup banyak dipelajari, sebagian
besar karena keragaman dari kondisi nyeri
ini
 menyerang 3% dari populasi umum
NYERI
NEUROPATI  lebih banyak perempuan dengan usia cukup
tua
  Nyeri neuropatik adalah nyeri yang diawali atau disebabkan
lesi primer atau disfungsi atau gangguan yang menetap pada
sistem saraf perifer ataupun saraf sentral
 Diantara bentuk nyeri yang bersifat menetap, maka nyeri
neuropatik digambarkan sebagai keluhan yang paling sulit
baik bagi peneliti maupun klinisi.
NYERI  Karenanya pengobatan nyeri neuropatik sering tidak
NEUROPATI memuaskan, hal ini terjadi karena mekanisme yang
mendasarinya sulit dipahami selama ini.
 Sindroma spesifik yang mencakup nyeri neuropatik meliputi
neuralgia postherpetika, avulsi radiks, painful traumatic
mononeuropathy, painful polyneuropathy, sindroma nyeri
sentral, sindroma nyeri pasca operasi dan sindroma nyeri
regional kompleks
  Nyeri neuropatik disebabkan mekanisme, karena
terbentuknya impuls ektopik pada SSA (timbulnya
aktf. Listrik ektopik spontan), sensisitisasi perifer dan
sentral, interaksi serabut saraf, disinhibisi dan seduksi
mekanime inhibisi normal (mekanisme inhibisi dari
sentral yang normal menghilang), serta plastisitas
neuron
NYERI
NEUROPATI  Pada mekanisme perifer yang terjadi adalah
sensitisasi neuron perifer, sprouting kolateral serabut
tipe A, meningkatnya aktifitas sprouting dan
kerusakan akson, serta perubahan ekspresi saluran ion.
Sedangkan pada mekanisme sentral terjadi sensitisasi
sentral, reorganisasi koneksi sinaptik spinal dan
kortikal serta disinhibisi atau perubahan jaras inhibisi
 Mekanisme perifer

 Pembentukan impuls ektopik (ectopic impuls

generation)/(ectopic discharge )
Lesi SSA dapat memacu terjadinya remodelling dan
hipereksitabilitas membran o/ karena pada ganglion radiks
dorsalis terakumulasi ion natrium-> ectopic pacemaker->
NYERI Ectopic discharge

NEUROPATI  Sensitisasi Nosiseptor (peripheral sensitization)

Sensitisasi perifer terjadi akibat kerusakan saraf perifer dimana
terjadi hipereksitablitas terminal saraf perifer atau nosiseptor,
yang dalam keadaan normal berperan dalam mekanisme
transduksi stimulasi nyeri. menyebabkan perubahan pada
saluran ion sodium, saluran ion kalsium dan reseptor adrenergik
saraf perifer serta ganglion radiks dorsalis.
  Interaksi serabut (Ephaptic Conduction)
Normal: aliran impuls pada masing masing serabut saraf
berjalan sendiri sendiri dan tidak saling mempengaruhi,
namun bila ada lesi maka hubungan antar neuron dapat
berubah.
Perubahan pertama berupa hilangnya isolasi glia yang
memungkinkan terjadinya short circuit antara serabut
yang mengalami lesi dengan serabut yang sehat
NYERI disekitarnya dinamakan ephaptic crosstalk (EC). Dalam
proses EC dimungkinkan SSA yang bernilai ambang
NEUROPATI rendah yang mengalami lesi merangsang nosiseptor,
maka terjadi allodinia.
Perubahan kedua dalam interaksi abnormal antar serabut
saraf ialah apa yang dinamakan Crossed After Discharge
(CAD). CAD medianya adalah zat kimiawi yang
menyebabkan aktivasi berbagai jenis serabut tetangga
SSA yang mengalami lesi
 Dari kedua bentuk interaksi abnormal antar
serabut saraf ini yang penting dalam proses
nyeri neuropatik ialah yang mengalami lesi
dimana akhiran SSA dapat mengaktivasi
berbagai jenis SSA tetangganya dan
menyebabkan nyeri seperti kesetrum (electric
shock-like pain) yang paroksismal seperti yang
terlihat pada penderita nneuralgia trigeminal.
Dasar kelainan pada proses interaksi abnormal
antar serabut saraf ialah adanya ectopic
discharge dan penurunan nilai ambang.
  Perubahan Ekspresi Saluran Ion
Letupan ektopik dapat terjadi akibat
perubahan ekspresi saluran Na+ dalam badan
sel dan neuroma terminal saraf perifer setelah
mengalami cedera saraf. Saluran Na+ tidak
hanya merupakan voltage-gated channels,
NYERI yang berubah sesudah cedera saraf tepi, tetapi
saluran Ca+ juga mempengaruhi timbulnya
NEUROPATI hiperalgesia dan alodinia
 Sprouting Kolateral.
Sprouting kolateral akson sensorik pada kulit
ke area yang didenervasi disebabkan karena
cedera saraf tepi.
 MEKANISME SENTRAL
 Sensitisasi sentral.
terjadi pada tingkat medula spinalis pada ’wide-dynamic-
range neurons’ (WDR: tipe neuron yang bertanggung jawab
untuk mendeteksi nyeri ditemukan di kolom abu-abu
posterior medula spinalis, neuron ini dapat
mengidentifikasi rasa sakit dan gatal) yang menghasilkan
gejala yang lebih lama kronis berlebihan dan menyeret
dermatom yang tidak terlibat. Pada sebagian penderita
NYERI sensitisasi sentral terjadi setelah trauma pada susunan saraf

NEUROPATI perifer akibat perubahan proses nyeri di kornu dorsalis.

Aktifasi nosiseptor yang terus menerus ini memberi sinyal
pada reseptor protein kinase dan fosforilasi reseptor NMDA
yang mengakibatkan penimbunan Ca++ intraseluler. Perubahan
yang lama pada eksitabilitas membran neuron selanjutnya
akan menimbulkan perubahan pada eksitabilitas neuron kornu
dorsalis. Kemudian akan terjadi perubahan fenotip pada
neuron nosiseptif seperti merekrut terminal serat - Aβ kedalam
kornu dorsalis superfisial sehingga menyebabkan aktifasi serat
– Aβ yang menyimpang dari neuron nosiseptif.
  Reorganisasi anatomi – medula spinalis.
penyusunan kembali sinaptik adalah bahwa
neuron lapisan kedua dalam medula spinalis,
yang dalam keadaan normal terutama menerima
input sensorik berambang tinggi, mulai menerima
input dari mekanoreseptor berambang rendah.
NYERI Misinterpretasi informasi ini dalam medula
NEUROPATI spinalis adalah akibat dari informasi sensorik
berambang rendah yang diinterpretasi -kan
sebagai nosiseptive, dan dengan demikian ini
melengkapi keterangan untuk keadaan emergensi
dari alodinia sesudah cedera saraf perifer
  Hipereksitabilitas medula spinalis.
Pada hipereksitabilitas ini terjadi penurunan
ambang aktivasi neuron spinal dan
munculnya fenomena wind up. Wind-up
ditandai dengan peningkatan respon pada
NYERI pengulangan serangan serabut tipe C dan
keadaan ini penting pada terjadinya
NEUROPATI
hiperalgesia.
  Disinhibisi (disinhibition), kegagalan atau seduksi mekanisme inhibisi
normal.
 Dalam keadaan normal ada beberapa mekanisme sentral yang bekerja
mengontrol nyeri. Jalur pengontrolan ini bekerja secara desenden ke medula
spinalis. Ada 3 komponen utama yaitu neuron di periventrikularis dan
periakuaduktus substansia grisea di mid-brain dengan hubungan eksitasinya
ke medulla oblongata bagian rostrokaudal dan nukleus retikularis para-
gigantoselularis. Neuron di medula oblongata bagian rostroventral
mempunyai hubungan inhibisi dengan lamina I, II dan V di kornu dorsalis,
NYERI termasuk juga neuron di spinotalamikus dan sirkuit lokal kornu dorsalis
NEUROPATI yang memodulasi kerja jalur desenden. Serabut desenden yang bersifat
serotonergik dan adrenergik yang langsung bersinaps dengan dendrit dari
traktus spintalamikus dan neuron lokal yang memediasi proses inhibisi
serabut desenden terhadap traktus spinotalamikus. Pada jalur tadi bekerja
neurotransmitter derivat opium dan peptida yang membatasi transmisi
nosiseptif dengan jalan menghambat pelepasan glutamat, dan substansi – P.
Derivat opium disamping menghambat pelepasan glutamat juga bekerja
mengurangi rasa nyeri dengan masuk ke reseptor spesifik. Kondisi patologi
maka mekanisme inhibisi ini gagal melaksanakan tugasnya menjalankan
mekanisme inhibisi normal, sehingga terjadi disinhibisi
  Disinhibisi juga dapat disebabkan oleh
penurunan GABA / glisin dan
menyebabkan alodinia. Selain penurunan
NYERI GABA / glisin juga terlihat penurunan
NEUROPATI fungsi opioid endogen antara lain
disebabkan penurunan reseptor opioid di
neuron kornu dorsalis terutama di
presinaps serabut C
  Plastisitas neuronal (neuronal
plasticity). Perubahan degenerative dan
regenerative yang berhubungan dengan
perubahan konektivitas)
Neuro-plastisitas adalah kemampuan
NYERI sistem saraf menyesuaikan struktur
organisasinya terhadap keadaan baru
NEUROPATI
yang muncul dari perubahan
perkembangan dan situasi lingkungan
seperti faktor faktor yang mempengaruhi
keadaan sistem saraf (cedera). Ini adalah
efek positif dari plastisitas neuronal.
  Meningkatnya saluran natrium sensoris spesifik dari reseptor
vaniloid.
 Merubah fenotipe serabut saraf tipe A dan aktivasi simpatetik.
Substance P dan CGRP dalam keadaan normal disalurkan oleh serat
aferen tipe C primer dan Aδ yang terlibat pada transmisi sensorik
dan transmisi sentral. Setelah kerusakan saraf, fungsinya berkurang.
Pada aktivasi simpatetik, ujung dari saraf simpatis (symphatetic
nerve ending) membentuk tunas (sprouting) berdekatan dengan sisi
Beberapa bentuk saraf yang cedera, dan hal ini akan dapat menambahkan transmisi
plastisitas sinyal pada DRG.

meuronal pada  Sprouting saraf tipe A pada sumsum tulang adalah mekanisme
sentral timbulnya alodinia. Cedera saraf tepi, terutama pada
nyeri kronik kerusakan saraf akson perifer serat C menyebabkan sprouting dari
serat Aβ pada lamina III dan IV ke lamina I. Perubahan ini dapat
memberi tanggapan yang salah dari masukan non-noksious sebagai
noksious. Karena itu rangsangan ambang rendah yang di-aktifkan
melalui serat Aβ dapat menyebabkan hipereksitabilitas sentral.
 Kematian sel dan interneuron pada kornu dorsalis karena
exitotoxicity
 GEJALA KLINIS

 Rasa terbakar kontinyu Alodinia

 Nyeri seperti ditusuk, Nyeri yang disebabkan oleh
stimulus yang secara normal tidak
menyentak
menimbulkan nyeri
 Nyeri seperti tersetrum
Hiperalgesia
 intermiten
Respon yang berlebihan terhadap
 Parestesia stimulus yang secara normal
menimbulkan nyeri
 Disestesia
Terminologi Definisi
Paraestesia Sensasi abnormal, baik spontan atau dibangkitkan
Disestesia Sensasi abnormal tidak menyenangkan, baik
spontan atau dibangkitkan
Hipestesia Berkurangnya sensitivitas terhadap rangsang
sensorik (taktil maupun termal)
Hiperetesia Meningkatnya sensitivitas terhadap rangsang
sensorik (taktil maupun termal)
Hipoalgesia Berkurangnya respon nyeri pada rangsang sensorik
nyeri
Hiperalgesia Meningkatnya respon nyeri pada rangsang sensorik
nyeri
Allodinia Nyeri muncul pada rangsang sensorik yang
seharusnya tidak menimbulkan nyeri.