DOKUMENTASI SOAP

LAPORAN PERSALINAN
Pada
Di PMB Sumidjah Ipung, A.Md.Keb
Tanggal

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Praktek Kebidanan Stase 4
Asuhan Kebidanan Holistik Persalinan dan Bayi Baru Lahir

Disusun oleh :
Yunita Dini Septyanginum
P17312215015

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI KEBIDANAN MALANG
TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Dokumentasi SOAP
Laporan Persalinan
Pada
Di PMB Sumidjah Ipung, A.Md.Keb
Tanggal

Mahasiswa,

Yunita Dini Septyaningrum

NIM.P17312215015

Pembimbing Institusi, Pembimbing Klinik,

Asworoningrum Y, SST.,M.Keb Sumidjah, A.Md.Keb

NIP.198207052008122003
 LAPORAN PERSALINAN
Pada Ny
di PMB Sumidjah Ipung,A.Md.Keb

Kala I
Hari, Tanggal :
Jam :
Tempat :
Oleh :

Subjektif
1. Identitas
Nama Isteri : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
2. Keluhan Utama

3. Riwayat Menstruasi
Menarche :
Lama Haid :
Siklus :
Keluhan :
HPHT :
4. Riwayat Obstetrik yang Lalu
Komplikasi Anak
Penyulit Jenis Tempat Bayi Nifas
Hamil Persalinan Hidup/
UK Kehami Persalin Persali
ke PB/ Mati/
lan an nan Bayi Ibu IMD Penyulit Laktasi
BB Usia

5. Riwayat Pernikahan
Menikah ke :
Usia pertama kali menikah :
Lama pernikahan :
6. Riwayat Kehamilan ini
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
7. Riwayat Kontrasepsi sebelumnya

8. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga

9. Pola kebiasaan sehari – hari

 a. Nutrisi
b. Eliminasi
c. Istirahat

Objektif
1. Pemeriksaan Umum
K/U :
Kesadaran :
Tekanan Darah :
Nadi :
Suhu :
Pernapasan :
Tinggi badan :
Berat badan :
LILA :
TP :

2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi :
Mata :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Genetalia :
Anus :
b. Palpasi :
Leher :
Payudara :
Abdomen :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
His :
c. Auskultasi :
DJJ :
d. Hasil Pemeriksaan Dalam
V/V :
 :
Eff :
Ketuban :
Bagian terendah :
Bagian terdahulu : ....., tidak terdapat bagian kecil dan bagian
berdenyut disekitar bagian terdahulu
Moulage :
Hodge :

Analisa
Penatalaksanaan
1. Memberitahu Ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin baik
dengan pembukaan ........, DJJ....., dan TTV dalam batas normal
2. Menganjurkan Ibu untuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi
3. Menganjurkan Ibu untuk tidur miring kiri yang bertujuan untuk
memperlancar peredaran darah ke janin
4. Mengajarkan Ibu teknik relaksasi dengan menarik napas panjang dari
mulut dan dikeluarkan melalui hidung
5. Meminta Ibu untuk tidak menahan buang air kecil dan buang air besar
karena dapat menghambat proses kemajuan persalinan
6. Mengajarkan Ibu cara mengejan yang benar yaitu dengan membuka mata,
menundukkan kepala, menarik napas dari hidung dan mengejan kebawah
seperti buang air besar
7. Menyiapkan alat dan obat – obatan yang diperlukan untuk proses
persalinan yaitu partus set dan obat – obatan uterotonika
8. Melakukan observasi his, DJJ, dan nadi
9. Melakukan observasi kemajuan persalinan, tekanan darah, dan suhu setiap
4 jam

Kala II
Tanggal :
Jam :

Subjektif

Objektif
1. Tampak perineum menonjol, vulva membuka dan tekanan pada anus
2. Hasil TTV
K/U :
Kesadaran :
Tekanan Darah :
Nadi :
Pernapasan :
Suhu :

3. Hasil pemeriksaan dalam

V/V :
 :
Eff :
Ketuban :
Bagian terendah :
Bagian terdahulu : ....., tidak terdapat bagian kecil dan bagian
berdenyut disekitar bagian terdahulu
Moulage :
Hodge :
Analisa

Penatalaksanaan
1. Memberitahu Ibu bahwa pembukaan telah lengkap, keadaan Ibu dan janin
baik. Ibu boleh meneran jika ada kontraksi dan sesudah dipimpin
2. Memeriksa kelengkapan alat
3. Memakai APD dan mencuci tangan
4. Meletakkan handuk pada perut Ibu
5. Memakai sarung tangan, memasukkan oksitosin pada spuit dan
dimasukkan pada bak instrumen
6. Memberitahu keluarga untuk membantu Ibu memilih posisi yang nyaman
7. Memberitahu keluarga untuk memberi minum Ibu saat tidak ada kontraksi
8. Memecahkan ketuban saat tidak ada kontraksi
9. Melakukan pimpinan persalinan saat ada kontraksi
10. Melakukan pertolongan persalinan dengan tangan kanan melindungi
perineum dan tangan kiri menahan kepala agar tidak defleksi
11. Memeriksa adanya lilitan tali pusat, tidak terdapat lilitan tali pusat
12. Menunggu bayi melakukan putar paksi luar, setelah kepala melakukan
putar paksi, memegang kepala secara biparietal, melakukan sanggah susur
sampai bayi lahir seutuhnya tepat pada jam
13. Menilai bayi secara selintas, bayi menangis kuat, gerakan aktif, warna
kulit kemerahan, dan jenis kelamin
14. Meletakkan bayi pada perut Ibu, mengeringkan dan menyelimuti bayi
15. Memeriksa fundus untuk memastikan tidak adanya janin kedua
16. Memberitahu Ibu bahwa akan dilakukan suntik oksitosin pada paha agar
kontraksi baik
17. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM
18. Menjepit tali pusat dengan jarak 3 cm dari pangkal, mendorong isi tali
pusat kearah Ibu, menjepit kembali tali pusat dengan jarak 2 cm dari klem
pertama, memotong dan mengikat tali pusat
19. Meletakkan bayi pada dada Ibu, memakaikan topi dan selimut, melakukan
IMD selama 1 jam

Kala III
Tanggal :
Jam :

Subjektif

Objektif
1. Kontraksi baik, TFU setinggi pusat dan kandung kemih kosong
2. Tali pusat tampak pada introitus vagina
3. Darah keluar secara tiba – tiba
4. Tali pusat bertambah panjang
Analisa
Penatalaksanaan
1. Memindahkan klem tali pusat 5 – 10 cm dari vulva
 2. Melakukan PTT dengan tangan kanan dan tangan kiri melakukan dorso
kranial
3. Plasenta lahir pada jam
4. Melakukan masase fundus uteri
5. Memeriksa kelengkapan plasenta

Kala IV
Tanggal :
Jam :
Subjektif
Objektif
KU :
Tekanan darah :
Nadi :
Kontraksi :
TFU :
Perdarahan :
Kandung kemih :
Analisa
Penatalaksanaan
1. Memeriksa robekan perineum, tidak terdapat robekan perineum
2. Melakukan pengukuran dan penimbangan bayi, berat badan ..... gram,
panjang badan ......cm lingkar kepala ..........cm
3. Memberikan salep mata dan vitamin K
4. Membedong bayi menggunakan kain kering dan bersih
5. Membersihkan dan mengganti pakaian kotor Ibu
6. Merendam alat pada larutan klorin 0,5%
7. Mengajarkan Ibu cara mobilisasi dini dan masase fundus uteri
8. Menganjurkan Ibu untuk makan dan minum
9. Melakukan observasi 2 jam postpartum
10. Melakukan dokumentasi