FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa : MARIA I.B. DE JESUS
Tanggal pengkajian : 21 november 2019
NIM : 1490119034R
Ruangan PKM : Poned Tobu

DATA UMUM
1. Initial klien :Ny. Q
2. Usia : 28 tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : IRT
6. Pendidikan terakhir : SMA
7. Alamat : Liliba
8. Inisial Suami : Tn. I
9. Usia : 30thn
10. Agama : Islam
11. Pekerjaan :Wiraswata
12. Pendidikan terakhir : SMA
13. Alamat : Liliba

DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/ BB hamil / BB sebelum hamil : 150cm / 48kg (BB sebelum 35kg)
2. Masalah kesehatan khusus : Klien tidak memiliki masalah kesehatan khusu
3. Obat – obatan : Selama kehamilan klien hanya mengkomsumsi
obat dan vit dari dokter
4. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Ibu mengatakan tidak ada alergi obat -
obatan atau makanan
5. Diet khusus : Tidak ada diet khusus
6. Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat bantu
dengar), lain2 sebutkan : Ibu tidak menggunakan alat bantu khusus
7. Frekuensi BAK, masalah : Norma 7-8x sehari (tidak ada masalah)
8. Frekuensi BAB, masalah : Norma 1x sehari, lembek tidak ada masalah
9. Kebiasaan waktu tidur : Klien tidur malam ± 8 jam, kadang terbangun
tengah malam untuk BAK
DATA UMUM OBSTETRI
1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya
2. Status obstetric : G3P2A0 usia kehamilan 32minggu
3. HPHT 14 Februari 2019 taksiran partus 21 November 2019
4. Jumlah anak : 3

No. JENIS CARA BB KEADAAN UMUR

KELAMIN LAHIR LAHIR
1 Laki-laki Partus normal 2500Gr Lahir Normal 7Thn
2 Perempuan Partus normal 2500Gr Lahir Normal 5Thn
3 Perempuan Partus normal 2500Gr Lahir Normal 4Hari
4
5

5. Mengikuti kelas prenatal : Tidak

6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 11x kunjungan
7. Tempat periksa ANC /Pemeriksa : PKM
8. Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada masalah kehamilan
yang lalu
9. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada masalah

10. Rencana KB : Ya, jenis apa: Suntik

11. Makanan bayi sebelumnya : ASI Ekslusif & makanan
pendamping ASI.
12. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini : Menganjurkan ibu untuk
tetap memberikan ASI ekslusif hingga bayi berumur 6 bulan.
Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara memberi minum dengan
botol/ senam nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2 : sebutkan
13. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu mengurus bayi : suami
/orang tua
14. Masalah dalam persalinan yang lalu : Ibu mengatakan tidak ada masalah

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan : Klien merasakan ketuban sudah pecah sejak jam 07:00WIT
kontraksi jarang, kemudian klien diberikan drip oxytocin 5 Ui dengan tetesan
12 tpm s/d 40 tpm.
2. Keadaan kontraksi : Kontraksi lemh, 1x10mnt, durasi 10 detik
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : 150x/mnt, teratur
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilan: 13 kg
b. Tanda-tanda vital: TD 160/100 mmHg, nadi 90 x/mnt, suhu 370C,RR
20x/mnt
c. Kepala/ leher : Kepala simetris
 leher:Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
d. Jantung : S1 S2 reguler
e. Paru-paru : Simetris tidak ada retraksi dinding dada, pernapasan teratur,
suara napas vesikuler
f. Payudara : Simetris, terdapat pembesaran pada payudara, areala & papila
mammae, putting menonjol, sudah keluar cairan kolustrum dari payudara.
g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric):
 Inspeksi : Bersih, tidak ada bekas luka operasi, terdapat linea nigra
& striae , pembesaran perut sesuai usia kehamilan
 Palpasi:
Leopold I: TFU 4 jari di bawah PX (34Cm) pada fundus teraba
lunak, kurang bundar dan tidak melenting (bokong).
Leopold II: Pada bagian peut kiri ibu teraba bagian keras,
memanjang seperti papan (pungung). Pada bagian perut kanan ibu
teraba bagian-bagian kecil janin.
Leopold III: Bagian terbawah teraba kepala
Leopold IV: Bagian terendah sudah sedikt masuk PAP, divergen.
 Auskultasi : 142x mnt
h. Kontraksi :1x dalam 10 mnt durasi 10 detik, lemah Commented [U1]: nt
i. Ekstremitas : Edema (Tungkai bawah +2: kaki) , protenoria +1. Commented [U2R1]:
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam 3 oleh Bidan
Hasil : v/u tenang, partio sedang lunak, pembukaan 3Cm, preskep, hotge I/II
6. Ketuban : Sudah pecah : tgl/ 21 jam 07:00 warna Jernih
7. Hasil laboratorium : Darah lengkap belum ada hasil

DATA PSIKOSOSIAL
1. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Senang
2. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Senang karean kehamilan yang
diharapkan
3. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : -

LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal 21 november 2019 Jam 03:15
2. Tanda-tanda vital: TD 110/90mmHg, Nadi 60x/menit, Suhu 37oC, RR20
x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen:
Leopold I: TFU 34Cm 4 jari dibawah PX Pada funfus terabah bokong
Lepold II : Pada bagian perut kiri ibu teraba pungung. Pada perut kiri ibu
teraba bagian-bagian kecil janin
 Leopold III: Bagian terbawah teraba kepala
Leopold IV : Bagian terenadh belum termasuk PAP, Convergen
4. Hasil periksa dalam: Jam 03:15 (Tggl 21 November 2019) oleh bidan
Hasil v/u tenang, porsio sedang lunak, pembukaan 3 cm, preskep,hotge
I/II.
5. Persiapan perineum: Tidak ada persiapan
6. Dilakukan klisma: tidak lakukan
7. Pengeluaran pervaginam : Rembesan ketuban bercampur lendir darah
8. Perdarahan pervaginam : Tidak ada perdarahan
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan): 1x dalam 10 menit,
durasi 10 detik, lemah.
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : 142x/mnt
11. Status janin : Hidup, tunggal, presentasi kepala.
II. KALA PERSALINAN
 KALA I
1. Mulai persalinan: tanggal 21 november 2019 jam 03:15
2. Tanda dan gejala: Klien sudah merasakan kontraksi 1x dalam 10 mnt,
pemeriksaan dalam menunjukan pembukaan 3cm.
3. Tanda-tanda vital: TD 110/90mmHg, Nadi 60x/menit, Suhu 37oC, RR
20x/menit
4. Lama kala I: 13 jam
5. Keadaan psikososial: Ibu merasakan cemas dengan kondisinya, klien
tampak gelisah.
6. Kebutuhan khusus klien: Klien merasa nyeri pada perut dan pingangnya.
7. Tindakan :Mengajarkan manajemen nyeri nafas dalam, pijat pungung dan
berdoa.
8. Pengobatan: Pada tggl 22 novenber 2019 jam 08:15 oxytosin 5 Ui drip 28
tpm
 KALA II
1. Mulai persalinan: tanggal 22 november 2019 jam 10:00
2. Tanda-tanda vital: TD 110/90mmHg, Nadi 60x/menit, Suhu 37oC,
P20x/menit
3. Lama kala II: 25 mnt
4. Tanda dan gejala:Pembukaan lengkap, kepala menonjol ibu ingin
mengejan.
5. Keadaan psikososial: Klien tampak gelisa
6. Kebutuhan khusus klien : Klien mengeluh nyeri pada pungungnya, klien
tampak kelelahan ketika mengenjan
7. Tindakan: Bimbing mengejan, episiotomi, suntik oxytocin setelah bayi
lahir.
 KALA III
1. Tanda dan gejala: Bayi sudah lahir, keluar darah di vagina
 2. Plasenta lahir jam : 08:15WIT
3. Cara lahir plasenta: Penegangan tali pusat terkendali dan masasse fundus
uteri.
4. Karakteristik plasenta
o Ukuran ...... cm × .......... cm × ........ cm
o Panjang tali pusat 50 cm
o Jumlah pembuluh darah:...... arteri ........... vena
o Kelainan: Tidak ada kelainan
5. Perdaraha ± 150 ml, karakteristik: Darah keluar merember dari vagina,
tidak prongkol-prongkol.
6. Keadaan psikososial: Klien senang melihat bayinya
7. Kebutuhan khusus: -
8. Tindakan : -
9. Pengobatan: -
 KALA IV
1. Mulai jam: 10:15
2. Tanda-tanda vital: TD110/90mmHg, Nadi 60x/menit, Suhu 37oC,
P20x/menit
3. Kontraksi uterus: Keras
4. Perdarahan 50 ml, karakteristik : Segar, tidak menggumpal
5. Bonding ibu dan bayi: Ya, IMD segera setelah bayi lahir
6. Tindakan: Tindakan pemantauan kala IV
 BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam: 21 November 2019/ 08:15
2. Jenis kelamin: Perempuan
3. Nilai APGAR :5
4. BB/PB/lingkar kepala bayi: 2500gram 49cm 33cm
5. Karakteristik khusus bayi:
Kaput: suksedaneum/cephalhematom: Ya
Suhu 35,5oC
Anus: berlubang/tertutup : Berlubang
Perawatan tali pusat: Ya
Perawatan mata: Pemberian tetes mata

Keterangan:
1. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas
2. Lampirkan Partograf
Analisa Data
Nama paien : Ruang :
Umur : Hari/tggl :

II. Analisa Data

Kala I
No Data Fokus Etiologi Problem/Masalah
1. Ds: Klien Mengeluhkan nyeri Nyeri Akut Kontraksi Uterus
pada perut dan punggungnya
Do:
 Klien tampak gelisah,
menahan kesakitan
 Skala nyeri 7
 Kontraksi 1x dalam 10
menit
 VT : Pembukaan 3 cm
 TD : 110/90 mmHg, Nadi
60x/menit, Suhu 37 ℃ RR
20x/menit

Kala II
No Data Fokus Etiologi Problem/Masalah
2. Ds: Klien mengeluhkan nyeri Nyeri Akut Tekanan mekanik
semakin bertambah pada perut, pada bagian
punggung dan kemaluannya, klien presentasi,
ingin mengejang dilatasi/peregangan
Do: jaringan, kompresi
 Klien tampak merintih saraf, pola
kesakitan kontraksi semakin
 Klien tampak gelisah intese
 Skala nyeri 10
 Klien tampak mengejang
sambil menahan kesakitan
 Tampak tonjolan dikepala
pada perinium
 Klien dilakukan episiotomi
 TD : 110/90 mmHg, Nadi
60x/menit, Suhu 37 ℃ RR
20x/menit
Kala III Pasien tidak merasa Nyeri
 Kala IV
No Data Fokus Etiologi Problem/Masalah
3. Ds: Klien mengeluhkan pada Nyeri Akut Trauma mekanis
luka jahitan perinium. atau edema
Do: jaringan,
 Klien tampak menahan kelelahan fisik
kesakitan dan psikologis
 Mata klien tampak sayu
kelelahan
 Skala nyeri 6
 Tampak jahitan luka
sebanyak 4 jahitan pada
perinium, luka tampak
edema
 TD: 110/90 mmHg, Nadi
60x/menit, Suhu 37℃,
RR 20x/menit
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kala I:
Nyeri Akut b/d Kontraksi Uterus
Kala II:
Nyeri Akut b/d Tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi atau
perengangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intese
Kala III :
Tidak ada nyeri
Kala IV
Nyeri Akut b/d Trauma mekanis/ edema jaringan, kelelahan fisik pada
psikologis
IV. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ruang :
Umur : Hari/Tgl :
Kala I
Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)/Rasional
Nyeri Akut b/d Kontraksi Setelah dilakukan Pain management
Uterus tindakan keperawatan 1. Lakukan
selama kala I klien pengkajian nyeri
mampu beradaptasi secara
dengan baik Dengan komprehensif dan
Kriteria : lakukan
 Pain level pemantauan
 Pain control kontraksi uterus
  Comfort level R/ Mengetahui tingkat
Ditandai dengan : nyeri karena kontraksi
 Mampu uterus
mengontrol 2. Ajarkan teknik
nyeri(tahu pernapasan
penyebab nyeri, R/ Teknik pernapasan
mampu dapat meningkatkan
menggunakan relaksasi otot-otot
teknik abdomen
nonfarmakologi 3. Lakukan masase
untuk mengurangi punggung
nyeri) R/ Merupakan teknik
 Melaporkan nyeri untuk mengalihkan
berkurang dengan perhatian dari nyeri
menggunakan 4. Anjurkan untuk
manajemen nyeri memberi air
 Melaporkan rasa hangat untuk
nyaman setelah mengompres
nyeri berkurang punggang bawah
R/ Membantu
relaksasi
meningkatkan
kenyamanan
5. Anjurkan klien
banyak berdoa dan
menganjarkan doa
melahirkan
R/ Membantu klien
tenang dengan cara
spiritual dan memberi
sugesti
6. Anjurkan klien
posisi miring kiri
R/ Menghindari
penekanan vena cava
sehingga
meningkatkan
sirkulasi ke ibu
maupun bayi
Kala II
Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)/Rasional
Nyeri akut b/d tekanan Setelah dilakukan Pain management
mekanik pada bagian tindakan keperawatan 1. Lakukan
presentasi, dilatasi, selama kala II klien pengkajian nyeri
peregangan jaringan mampu beradaptasi secara
kompresi saraf pola dengan baik Dengan komprehensif dan
kontraksi semakin intese Kriteria : lakukan
 Pain level pemantauan
 Pain control kontraksi uterus
 Comfort level R/ Mengetahui tingkat
Ditandai dengan : nyeri karena kontraksi
 Mampu uterus
mengontrol 2. Ajarkan teknik
nyeri(tahu pernapasan
penyebab nyeri, R/ Teknik pernapasan
mampu dapat meningkatkan
menggunakan relaksasi otot-otot
teknik abdomen
nonfarmakologi 3. Lakukan masase
untuk mengurangi punggung
nyeri) R/ Merupakan teknik
 Melaporkan nyeri untuk mengalihkan
berkurang dengan perhatian dari nyeri
menggunakan 4. Anjurkan untuk
manajemen nyeri memberi air
 Melaporkan rasa hangat untuk
nyaman setelah mengompres
nyeri berkurang punggang bawah
R/ Membantu
relaksasi
meningkatkan
kenyamanan
5. Anjurkan klien
mengejang saat
kontraksi
R/ Mengejang saat
kontraksi membantu
pengeluaran bayi
6. Kolaborasi dengan
bidan untuk proses
persalinan
R/ Membantu
pengeluaran bayi
Kala III Tidak Ada Nyeri
Kala IV
Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)/Rasional
Nyeri Akut b/d Trauma Setelah dilakukan Pain management
mekanis atau edema tindakan keperawatan 1. Lakukan
jaringan kelelahan fisik selama kala IV klien pengkajian nyeri
dan psikologis ansietas mampu beradaptasi secara
dengan baik Dengan komprehensif
Kriteria : R/ Mengetahui
 Pain level tingkat nyeri
 Pain control karena luka
 Comfort level jahitan
Ditandai dengan : 2. Anjurkan teknik
 Mampu pernapasan
mengontrol R/ Teknik
nyeri(tahu pernapasan dapat
penyebab nyeri, meningkatkan
mampu relaksasi otot-otot
menggunakan abdomen
teknik 3. Ajarkan
nonfarmakologi perawatan
untuk mengurangi perinium
nyeri) R/ Perawatan
 Melaporkan nyeri perinium yang
berkurang dengan baik membantu
menggunakan percepatan
manajemen nyeri penyembuhan
 Melaporkan rasa luka
nyaman setelah 4. Kelola
nyeri berkurang pemberian asam
menenafat 3x500
mg
R/ Analgetik
membantu
mengatasi nyeri

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Kala I
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Nyeri Akut b/d kontraksi  Mengkaji nyeri S : Klien mengeluh nyeri
uterus dan pemantauan masih terasa pada
kontraksi uterus punggung dan perutnya
  Mengajurkan namun terasa enak dipijit
klien napas dalam punggung
 Mengajurkan klirn O:
miring kiri  Klien tampak
 Melakukan mempraktekan
masase punggung napas dalam
 Menganjurkan  Klien terkadang
klien banyak meringis kesakitan
berdoa  Skala nyeri 9
 3-4/10 menit,
durasi 45 detik,
kuat
 TD : 110/90
mmHg, Nadi
60x/menit, Suhu
37 ℃ RR
20x/menit
A : Nyeri Akut teratasi
sebagian
P : Pantau keadaan klien,
anjurkan klien napas
dalam sampai pembukaan
lengkap
Kala II
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Nyeri akut b/d tekanan 1. Melakukan S : Klien mengeluh nyeri
mekanik pada bagian pengkajian nyeri semakin bertambah
presentasi, dilatasi, secara sehingga klien rasa
peregangan jaringan komprehensif dan seperti ingin BAB
kompresi saraf pola lakukan O:
kontraksi semakin intese pemantauan  Klien tampak
kontraksi uterus mempraktekan
2. Mengajarkan napas dalam
teknik pernapasan  Klien terkadang
abdomen meringis kesakitan
3. Melakukan  Skala nyeri 9
masase punggung  3-4/10 menit,
4. Menganjurkan durasi 45 detik,
untuk memberi air kuat
hangat untuk  TD : 110/90
mengompres mmHg, Nadi
punggang bawah 60x/menit, Suhu
 5. Menganjurkan 37 ℃ RR
klien mengejang 20x/menit
saat kontraksi A : Nyeri Akut Belum
6. Mengkolaborasi teratasi
dengan bidan P : Lanjutkan intervensi
untuk proses
persalinan

Kala III Tidak ada nyeri

Kala IV
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Nyeri Akut b/d Trauma 1. Melakukan S : Klien mengatakan
mekanis atau edema pengkajian nyeri nyeri berkurang
jaringan kelelahan fisik secara O:
dan psikologis ansietas komprehensif  Klien tampak
2. Menganjurkan mempraktekan
teknik pernapasan napas dalam
3. Mengajarkan  Klien terkadang
perawatan meringis kesakitan
perinium  Skala nyeri 5
4. Mengkelola  3-4/10 menit,
pemberian asam durasi 45 detik,
menenafat 3x500 kuat
mg  TD : 110/90
mmHg, Nadi
60x/menit, Suhu
37 ℃ RR
20x/menit
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi