PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : SUGENG SURYANTO

Tempat Praktek : MAYAPADA HOSPITAL
NIM : ..............................................
Tanggal : ..............................................

A. DATA UMUM
Inisial klien : Ny. S Nama Suami : Tn. H
Umur : 32 th Umur : 35 th
Alamat : Lebak Bulus Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pekerjaan : Karywan Swasta Pendidikan Terakhir : Sarjana
Agama : Islan
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin 1 tahun
Pendidikan terakhir : Sarjana

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi Badan/Berat Badan : 150 cm / 50 kg
2. Berat badan sebelum hamil: 42 kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4. Obat-obatan : ada, vitamin ibu hamil
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : tidak ada
6. Diet khusus : tidak ada
7. Menggunakan : gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar
8. Lain-lain, sebutkan : ................................................................................
9. Frekuensi BAK : 3 - 4 kali/hari
Masalah : tidak ada
10. Frekuensi BAB : 1 kali/hari
Masalah : tidak ada
11. Kebiasaan waktu tidur : siang 1 – 2 jam (14.00 – 16.00), malam 5 – 6 jam (22.00
05.00)

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : Ya
2. Status obstetrikus : G 1 P0 A 0
3. Usia kehamilan : 37 minggu
4. HPHT : November 2019 Taksiran partus : Juli 2020
5. Jumlah anak di rumah : tidak ada
No Jenis Cara lahir BB Lahir Keadaan Umur
1 Kehamilan - - - -
Pertama

6. Mengikuti kelas prenatal : ya

7. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 4 kali
8. Masalah kehamilan yang lain : tidak ada
9. Masalah kehamilan sekarang : tidak ada
10. Rencana KB : Suntik
11. Makanan bayi sebelumnya : tidak ada
12. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : relaksasi, teknik pernafasan,
manfaat ASI, cara menyusui, memberi minum botol, senam nifas, metode KB,
perawatan perineum, perawatan payudara.
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami
Masalah dalam persalinan yang lalu : tidak ada

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a) Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam)
Tgl/jam : ibu masuk hari senin, 20 Juli 2020 jam 23.15 WIB
b) Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : 3 x 10 (25-35
menit) belum teratur
c) Frekuensi denyut janin : 12-11-12(140 x/menit)
Kualitas denyut janin : teratur (batas normal)
d) Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan : 8 kg
Tanda Vital : TD 100 / 80 mmHg, Nadi 100 x/menit, Suhu 36 °c, P 18 x/mnt
Kepala dan leher : bersih, rambut tidak mudah di cabut, leher tidak ada nyeri pada
saat menelan, pembesaran kelenjar troid tidak ada
Jantung : terlihat iktus cordis (+), perkusi : tidak ada pembesaran, asukultasu : S1
terdengar jelas pada garis midklavikularis dan iga ke 5, S2 terdengar pada iga ke 2
S3/S4 : tidak terdengar
Paru - paru : nafas adekuat, perkusi : tidak ada pembesaran, vokal premitus jelas,
bunyi nafas tambahan tidak ada
Payudara : terbentuk papila, ASI belum keluar, aerola hiperpigmentasi.
Abdomen (secara umum pemeriksaan obstetric ) : kontraksi kurang / tidak teratur,
linea alba (+), striae (_), Livida (-), TFU : 2 jari di bawah px, puka, bagian terbawah
kepala, DBP.
DJJ : 140 x.menit
Esktremitas edema : tidak ada
Refleks : APR (+), KPR (+)
Pemeriksaan dalam (PD) pertama : jam 09.00 oleh : dr. Yuslam SpOG
Hasil : VT : 2 cm, portio lunak tipis, ketuban (+), penurunan H1, bagian terdepan
kepala
Ketuban (utuh), pecah. Tgl/jam 21 Juli 2020 jam 12.55 (amniiotomi),
Warna : jernih
7. Laboratorium : Hb 10,0 gr %

E. DATA PSIKOSOSIAL
a. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. 7.500.000
b. Bagaimana perasaan Anda terhadap kehamilan sekarang : sangat bahagia dan
senang.
 c. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : senang karena istrinya
hami dengan kondisi yang sehat dan karena ana yang diidam-idamkan sudah mau
lahir.
d. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : Tidak Ada

F. KELUARGA BERENCANA

a. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan: .tidak ada

b. Apakah ada masalah dengan cara tersebut, jelaskan : tidak ada
c. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : suntik KB
d. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 2 anak

G. HASIL PEMERIKSAAN
BB sebelum hamil : 42 kg, BB sekarang : 50 kg
Tekanan darah : TD 100 / 80 mmHg, Nadi 100 x/menit, Suhu 36 °c, P 18 x/mnt
Edema : tidak ada
Lab. Urin : .............................................................................................
.............................................................................................
Pemeriksaan abdomen : : kontraksi kurang / tidak teratur, linea alba (+), striae (-), Livida (-),
Tinggi Fundus : TFU : 2 jari di bawah px, puka, bagian terbawah kepala, DBP.
Taksiran kehamilan : November 2019
Auskultasi : . Paru - paru : nafas adekuat, perkusi : tidak ada pembesaran,
vokal premitus jelas, bunyi nafas tambahan tidak ada
Ikhtisar pemeriksaan : ............................................................................................

H. Kesimpulan yang didapat sebagai dasar dalam asuhan keperawatan :

Kehamilan ibu normal, keadaan ibu dan janin sehat

Jakarta, ..............................................

(.........................................................)
 LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 21 Juli 2020 Jam : 09.00 WIB

2. Tanda-tanda vital : TD 100 / 80 mmHg, Nadi 100 x/menit, Suhu 36

°c, P 18 x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU 3 jari dewasa, bagian terendah kepala posisi
puka
4. Hasil pemeriksaan dalam : 0,8 cm, potio lunak, pres ketuban utuh penurunan
HI -II
5. Persiapan perineum : dibersihkan dari sisa darah dan lendir
6. Dilakukan klisma : Tidak,
7. Pengeluaran pervaginam : ada sedikit (darah dan lendir)
8. Perdarahan pervaginam : 300 cc
9. Kontraksi uterus
- Frekuensi : 10 menit
- Lamanya : 1 kali
- Kekuatan : sedang
10. Denyut jantung janin
- Frekuensi : 12-12-12
- Kualitas : 14 x/menit (normal) teratur
11. Status janin
- Hidup/tidak : hidup
- Jumlah : tunggal
- Presentasi : kepala
II. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan : tgl 21 Juli 2020 jam 09.00
2. Tanda dan gejala : darah dan lendir
3. Tanda-tanda vital : TD 140 / 90 mmhg, N : 84 x / m, S : 37 oc , R : 24 x / m
4. Lama Kala I : 4 jam 35 menit 25 detik
5. Keadaan psikososial : ibu mengatakan kapan anak lahir apakah anak saya sehat -
sehat nantinya
6. Kebutuhan khusus klien : Klien hanya diam saja karena jarang merasakan sakit,
klien
hanya butuh minum
7. Tindakan : memberikan support pada ibu, menganjurkan ibu untuk
miring
kiri di tempat tidur, menganjurkan ibu untuk banyak
minum
8.Pengobatan : jam 16.20 ibu dipasang infus dengan cairan Dcxtrose 5 %
diguyur kemudian kolflu II dicampur dengan obat oxytosi
1 ampul
 OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN
Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ Ket.
21 / 7 / 20
09.00 Dalam 10’ 2x his 20 – 40” 144 x / mnt Kontraksi lemah
tidak teratur
09.30 Dalam 10’ 2 x his 20 – 40” 144 x / mnt
10.00 Dalam 10’ 3 x his 20 – 35” 142 x / mnt
10.30 Dalam 10’ 4 x his  20 – 35” 142 x / mnt
11.00 Dalam 10’ 4 x his 20 – 40” 138 x / mnt
11.30 Dalam 10’ 4 x his 20 – 40” 140 x /mnt
12.00 Dalam 10’ 4 x his 20 – 40” 140 x / mnt
12.30 Dalam 10’ 4 x his 20 – 40” 140 x / mnt
13.00 Dalam 10’ 4 x his 20 – 40” 140 x / mnt
 KALA II
1. Kala II mulai : tgl 21 Juli 2020 jam 13.00
2. Lamanya kala II : 15 Menit
3. Tanda dan gejala : ketuban dipecahkan, adanya pengeluaran air ketuban seperti susu ,
tampak ada usaha ibu untuk meneran, adanya perinium menonjol dan vulva membuka
4. Jelaskan upaya meneran :  ibu dianjurkan untuk menarik nafas panjang lewat hidung dan
dikeluarkan sekali lewat mulut. Posisi kepala ditinggikan dan melihat kearah perut.
5. Keadaan psikososial :  ibu merasakan nyeri pada perut dan vagina , dan ibu tampak lega
melahirkan bayinya
6. Tindakan : anjurkan ibu untuk menarik nafas panjang , ajarkan ibu untuk mengedan
dengan baik , anjurkan ibu untuk minum bila his kurang
*CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam 13.15
2. Nilai APGAR menit I .8 menit V 10
3. Perineum : Ruptur Tingkat I
4.Bonding ibu dan bayi : Iya
5. Tanda-Tanda Vital : TD 140 / 80 mmhg , suhu 37 o c , nadi 84 x / mnt, p 24 x /mnt.
6. Pengobatan : Pemberian injeksi Vit. K dan salep mata

KALA III
1. Tanda dan Gejala : adanya pengeluaran darah, perut terasa nyeri ( mules ) plasenta belum
lepas
2. Plasenta Lahir Jam : 13.25
3. Cara lahir plasenta : dengan cara diregangkan , ditarik, diputar dengan melakukan masage
diatas fundus kearah dorsal kranial
4. Karakteristik Plasenta : ukuran 12 cm , panjang tali pusat ± 50 cm,pembuluh darah 2 arteri, 1
vena kelainan tidak ada
Panjang tali pusat : ± 50 cm
Pembuluh darah 2 arteri 1 vena
Kelainan : Tidak Ada
5. Perdarahan: 100 ml , karakteristik : utuh, lengkap,katiledon ,chorion, omniom, bagian faetal
tali puasat lateralis
6. Keadaan psikososial : ibu merasa nyaman dan tidak cemas lagi
7. Kebutuhan Khusus Klien : ibu minta minum
8. Tindakan anjurkan ibu untuk banyak minum, ajarkan masage pada fundus uteri dan heating,
pemberian oxytosin amp
9. Pengobatan : -

KALA IV
1. Mulai jam : 15.30
2. Tanda-tanda vital : TD 130 / 80 mmhg ,  P 80 x / mnt.
3. Keadaan Uteri : 2 jam bawah pusat, konstitensi lembek, bentuk bulat kontraksi uterus lemah
sekali
4. Perdarahan :  150 cc stolsel” Karakteristik : Darah segar
5. Bonding Ibu dan Bayi : Iya
6. Tindakan : pemberian oxytosin lagi 1 amp kontraksi masih lemah , tambah pemberian
oxytocin 1 amp drip RL tambah,pemberian methergin 1 amp IV setelah diperiksa keadaan luka
dilakukan heating , ibu diajarkan untuk masage uterus dan bayi romingin dengan ibu . ibu diberi
makan dan minum

Bayi.
1.      Bayi lahir tanggal / jam 03 / 12 / 02  jam 13.15.
2.      Jenis kelamin perempuan.
3.      Nilai apgar   score  8 / 10
4.      BB : 3.300 gram , PB : 48 cm.
5.      Karakteristik bayi : sehat dan lengkap semua anggota
6.      Lingkar kepala : 33 cm
7.      Ada kaput sedikit
8.      Suhu 36,5 o c
9.      Anus berlubang , mekonium positif
10.  Perawatan tali puasa diikat dengan pengikat tali pusat diolesi betadin pada ujungnya dan
dibungkus dengan kassa steril
11.  Perawatan mata : dibersihkan dengan kassa steril.

LAPORAN PARTUS NORMAL

Inisial Klien : Ny S
Status Obstetrikus : Partus normal dengan cara spontan

Tanggal/Jam Keterangan

Selasa, 21 Juli Klien masuk ruang bersalin dengan keluhan sakit perut bawah tembus
2020 kebelakang disertai pelepasan lendir sejak hari senin, 20 Juli 2020
jam 23.15.
08.00 WIB Pengkajian dimulai jam 08.00 dan pemeriksaan dalam dilakukan oleh
dr. Yuslam SpOG dengan hasil :
- Pembukaan serviks : 7 cm
- Ketuban masih utuh
- Portio lunak dan tipis
- Presentasi kepala
 - Pelepasan darah dan lendir (+)
- Kesan panggul normal
- Penurunan kepala pada HI
- Adanya pelepasan lendir

08.30 Pemeriksaan luar didapat hasil :

- TFU : 3 jari bawah. Px
- Situs anak memanjang
09.00 - Punggung kanan
- Bagian terendah kepala
- Turunnya bagian terendah = BDP
- DJJ = 140 x / menit
- Gerakan anak dirasakan oleh ibu
- Kesan anak tunggal
- TD 100/80 mmHg
- N 100x/m

09.30 DJJ 11-12-12 (140 x/m)

DJJ 11-12-12 (140 x/m)
10.00
Kontraksi uterus : dalam 3 x 10 ‘ ( 35 – 40 “), tidak teratur . TD :
100/80 mmHg/ Nadi : 100 X/ menit, pernafasan: 18 X/ Menit , T :
10.30 370C.
Pada saat itu ibu dianjurkan untuk jalan – jalan dulu, minum yang
cukup, dan apabila berbaring dianjurkan untuk miring kiri. Ibu
mengikuti anjuran yang diberikan.
11.00
11.30 Dilakukan pemeriksaan ulang dengan indikasi ingin mengetahui
12.00 kemajuan persalinan dan dilakukan oleh : dr. Bambang yaitu dengan
hasil :
12.30   Pembukaan serviks : 8 cm
13.00   Ketuban masih utuh
13.00   Portio lunak dan tipis
  Presentasi kepala.
Jam 12.55 WIB  Pelepasan darah dan lendir ( + )
  Kesan panggul normal.
  Penurunan kelapa pada H II – III.
  DJJ 11-12-12 (140 x/m)

Mengobservasi his : dalam 3 x 10 ’(30- 35) “, DJJ : 138 X / menit.,

nadi 100 x/m, Ibu dianjurkan untuk miring kekiri.
Mengobservasi his : dalam 3 X 10 ‘ (35-40 “), DJJ : 132.X / menit.
 Ibu dianjurkan untuk makan dan minum yang cukup dan melakukan
pijatan – pijatan ringan pada punggung ibu.
Mengobservasi his : dalam 3 X 10 ‘ ( 35- 40 “), DJJ : 138 X / menit ,
nadi 100 x/m, ibu merasakan kontraksi mulai terasa kuat dan ibu
dianjurkan untuk miring kekiri.

Mengobservasi his : dalam 3X 10 ‘ (35- 40 “), DJJ : 140 X /menit.

Mengobservasi His : 3 x 10 ‘ (35-40 “) , DJJ 140 x/m, nadi 100x/m
Mengobservasi His : 3 x 10 ‘ (35-40 “) , DJJ 140 x/m , pembukaan
Jam 13.00 WIB serviks 10 cm, H III – IV pembukaan 10 cm, TD 100/80 mmHg,
suhu 37 0 C
Mengobservasi His : 4 x 10 ‘ (40-45 “) , DJJ 140 x/m, nadi 100 x/m
Mengobservasi His : 4 x 10 ‘ (40-45 “) , DJJ 140 x/m
Ketuban dipecahkan (amniotomi)

Akhir Kala I
1. Pada saat ini ibu sudah merasakan rasa ingin BAB, merasakan
adanya dorongan untuk meneran, ada tekanan pada anus, perineum
menonjol, vulva terbuka.
2.      Menyiapkan dan memastikan kondisi peralatan dalam keadaan baik
dan siap pakai.
3.      Memakai celemek plastik.
4.      Memastikan lengan/ tangan tidak memakai perhiasan.
5.      Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan dikeringkan
dengan handuk, makai sarung tangan DTT pada tangan kanan untuk
pemeriksaan dalam.
6.      Mengambil spoit dengan tangan kanan yang telah pakai sarung
tangan, isi dengan oxytocin 1 amp dan diletakkan dalam posisi
terbalik dalam wadah DTT.
7.      Membersihkan vulva dan perineum menggunakan kapas savlon
dengan gerakan dari vulva ke perineum.

Kala II
1.      Melakukan pemeriksaan dalam , hasilnya pembukaan lengkap ( 10
cm ), putaran paksi dalam selesai, ketuban (-), penurunan kepala H
III – IV.
2.      Mencelupkan tangan kanan kedalam larutan klorin 0,5 % , membuka
sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya kedalam
larutan klorin 0, 5 %.
3.      Memeriksa denyut jantung janin, hasil 140 X / menit.
4.      Memberitahukan ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan baik,
meminta ibu untuk meneran saat ada his dan bila ia sudah merasa
Jam 13.15 WIB ingin meneran lagi.
5.      Yang mendampingi suami ibu.
6.      Memimpin ibu meneran saat his dan terus memberikan dukungan
atas usaha ibu dan beristirahat bila tidak ada his.
7.      Saat kepala tampak di vulva ± 5 – 6 cm, pasang sarung pada perut
ibu.
8.      Meletakan duk steril di bokong ibu.
9.      Membuka tutup partus set.
10.  Memakai sarung tangan pada kedua tangan.
11.  Saat sub oxiput tampak di bawah sympisis, tangan kanan melindungi
perineum dengan dialas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara
tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang
terlalu cepat.
12.  Setelah kepala lahir mengusap kasa bersih pada hidung dan mulut
janin dari lendir, darah dan air ketuban.
13.  Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin, hasil : tidak ada.
Jam 13.20 WIB 14.  Menunggu hingga kepala bayi selesai melakukan putaran paksi luar
secara spontan.
15.  Setelah kepala bayi menghadap ke paha ibu, tempatkan kedua telapak
tangan pada sisi kepala bayi, tarik secara hati – hati kearah bawah
sampai bahu posterior / belakang lahir.
16.  Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu
bayi bagian posterior dengan posisi ibu jari pada leher ( bagian bawah
kepala ) dan keempat jari pada bahu dan dada/ punggung bayi,
sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu bayi bagian
anterior saat badan dan lengan lahir.
17.  Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung
kearah bokong dan tungkai bawah ( selipkan jari telunjuk tangan kiri
di antara kedua lutut janin ).
  Jam 13.15 WIB lahir seorang bayi laki -laki seluruhnya secara
spontan LBK, BB : 2500 gram dan PB : 45 cm, A/S = 9/10.
Jam 13.45 WIB 18.  Meletakan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah
dari pada badan bayi.
19.  Mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali
bagian tali pusat.
20.  Menjepit tali pusat menggunakan klem ± 3 – 5 cm dari umbilicus,
melakukan urutan pada tali pusat kearah ibu dan memasang klem
kedua sekitar 2 cm dari klem pertama.
21.  Memegang tali pusat di antara dua klem menggunakan tangan kiri,
dengan perlindungan jari – jari tangan kiri, memotong tali pusat di
antara kedua klem.
22.  Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih,
membungkus bayi hingga kepala.
23.  Memberikan bayi pada ibu untuk di susui
 Kala III
8.      Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal /
ganda.
9.      Memberitahu ibu untuk disuntik.
10.  Menyuntikan oxytocin 10 unit IM.
Jam 14.45 WIB11.  Memindahkan klem pada talipusat hingga berjarak 5 – 10 cm dan
vulva.
12.  Saat uterus berkontraksi, meregangkan tali pusat , sementara tangan
yang lain mendorong uterus kearah dorso cranial.
13.  Jika tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya kemajuan
placenta
14.  Minta ibu untuk meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali
pusat kearah bawah kemudian keatas,hingga placenta tampak pada
vulva.
15.  Saat placenta tampak pada vulva, memegang placenta dengan kedua
tangan dan melakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran
placenta den mencegah trobeknya selaput ketuban.

Kala IV.
16.  Segera setelah placenta lahir, melakukan massage pada fundus uteri
17.  Memeriksa apakah ada robekan jalan lahir yang menimbulkan
perdarahan aktif ( Hasil : tidak ada perdarahan aktif, terdapat pada
robekan perinium derajat II dan dilakukan hacting ).
08.30
18.  Memeriksa placenta untuk memastikan bahwa placenta dan selaput
ketuban sudah lahir.
19.  Memasukan placenta ke dalam kantong plastik.
20.  Membersihkan sarung tangan dari lendir dan darah di dalam larutan
klorin 0,5 %, kemudian membilasnya dengan air dan
09.00
mengeringkannya.
21.  Setelah itu perawatan tali pusat bayi dilanjutkan dengan : mengikat
tali pusat ± 1 cm dari umbilicus dengan simpul mati.
22.  Mengikat balik tali pusat dengan simpul untuk kedua kalinya.
23.  Melepaskan klem yang ada pada tali pusat.
24.  Membungkus tali pusat yang telah terikat menggunakan kasa bersih.
25.  Membungkus kembali bayi dan memberikannya kepada ibu untuk di
susui.
26.  Melakukan evaluasi kontraksi uterus..
Jam : 13.55 : kontraksi uterus baik.
27.  Mengajarkan pada ibu atau keluarga untuk memeriksa / merasakan
uterus yang berkontraksi dengan baik .
28.  Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi ( hasil : 100 cc )
29.  Memeriksa tanda – tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N :80X/menit
 S :37 0 C
P : 20 X/ menit
30.  Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah, dan
mengganti pakaiannya dengan pakaian bersih dan kering.
31.  Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk
membantu ibu apabila ibu ingin minum/ makann.
32.  Merendam seluruh peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %.
33.  Membuang bahan – bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah.
34.  Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0, 5 %
35.  Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5 % ,
melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik.
36.  Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
37.  Melengkapi partograf dan status pasien.