ASUHAN KEPERAWATAN PADA

BAYI RESIKO TINGGI

Disusun Oleh :

1. Siti Alfiah ( A01702292 )

2. Ulum Ziyadatur Rizka ( A01702293 )

3. Aan Indriani ( A01702294 )

4. Ade Dwiki Kurniawan ( A01702295 )

5. Adita Novitasari ( A01702296 )

6. Ageng Pamuji ( A01702297 )

7. Ajeng Restanti ( A01702298 )

8. Alfiah Siti Kusniah ( A01702300 )

9. Alvi Rahma Tussilmi ( A01702301 )

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANMUHAMMADIYAH

GOMBONG

TAHUN AJARAN

2019
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. DEFINISI
Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang
berat badan lahirnya pada saat kelahiran kurang dari 2500
gram.(WHO,1961) dahulu neonatus dengan berat badan lahir kurang dari
2500 gram atau sama dengan 2500 gram disebut premature. Pada tahun
1961 oleh WHO semua bayi yang baru lahir dengan berat lahir kurang dari
2500 gram disebut Low Birt Weight Infants (BBLR). Berdasarkan
pengertian diatas maka bayi dengan berat badan lahir rendah dapat dibagi
menjadi 2 golongan :
1. Prematuritas Murni
Bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu dan mempunyai
berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan atau disebut
Neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan (NKBSMK).
2. Dismaturitas
Bayi dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa
kehamilan dismatur dapat terjadi dalam preterm,term,dan post term.
Dismatur ini dapat juga Neonatus kurang bulan – kecil untuk masa
kehamilan (NKB-KMK). Neonatus cukup bulan kecil masa kehamilan
(NCB-KMK),Neonatus lebih bulan-kecil Masa Kehamilan (NLB-KMK).
B. ETIOLOGI
1. Faktor Ibu
a. Toksemia gravidarum, yaitu preeklampsi dan eklampsi.
b. Kelainan bentuk uterus (mis. Uterus bikornis,inkompeten serviks).
c. Ibu yang menderita penyakit antara lain : akut dengan gejala panas
tinggi (mis. Tifus abdominalis, malaria). Kronis (mis. TBC, penyakit
jantung, gromeluronefritis kronis).
d. Trauma pada masa kehamilan antara lain: fisik (mis.jatuh).
Psikologis (mis.stres).
e. Usia ibu pada waktu hamil kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35
tahun.
 f. Plasenta antara lain plasenta previa,solusio plasenta.
2. Factor Janin
a. Kehamilan ganda,
b. Hidramnion,
c. Ketuban pecah dini,
d. Cacat bawaan,
e. Infeksi (mis. Rubeolla, sifilis,toksoplasmosis),
f. Insufisiensi plasenta,
g. Inkompatibilitas darah ibu dan janin(factor Rhessus, golongan darah
ABO). Faktor Plasenta adalah Plasenta previa dan solusio plasenta.
C. PATOFISIOLOGI
Secara umum bayi BBLR ini berhubungan dengan usia kehamilan
yang belum cukup bulan (premature) disamping itu juga disebabkan
dismaturitas. Artinya bayi lahir cukup bulan (usia kehamilan 38 minggu),tapi
berat badan (BB) lahirnya lebih kecil ketimbang masa kehamilanya,yaitu
tidak mencapai 2500 gram. Biasanya hal ini terjadi karena adanya gangguan
pertumbuhan bayi sewaktu dalam kandungan yang disebabkan oleh penyakit
ibu seperti adanya kelainan plasenta, infeksi, hipertensi dan keadaan-keadaan
lain yang menyebabkan suplai makanan ke bayi jadi berkurang.
Gizi yang baik diperlukan seorang ibu hamil agar pertumbuhan
janin tidak mengalami hambatan,dan selanjutnya akan melahirkan bayi
dengan berat normal. Dengan kondisi kesehatan yang baik, system
reproduksi normal,tidak menderita sakit, dan tidak ada gangguan gizi pada
masa pra hamil maupun saat hamil, ibu akan melahirkan bayi lebih besar dan
lebih sehat daripada ibu dengan kondisi kehamilan yang sebaliknya. Ibu
dengan kondisi kurang gizi kronis pada masa hamil sering melahirkan bayi
BBLR,vitalitas yang rendah dan kematian yang tinggi,terlebih lagi bila ibu
menderita anemia.
Anemia dapat didefinisikan sebagai kondisi dengan kadar HB
berada di bawah normal. Anemia defisiensi besi merupakan salah satu
gangguan yang paling sering tyerjadi selama masa kehamilan. Ibu hamil
umumnya mengalami deplesi besi sehingga hanya memberi sedikit besi
 kepada janin yang dibutuhkan untuk metabolisme besi yang normal.
Selanjutnya mereka akan menjadi anemia pada saat kadar hemoglobin ibu
turun sampai di bawah 11 gr/dl selama trimester III. Kekurangan zat besi
dapat menimbulkan gangguan atau hambatan pada pertumbuhan janin baik
sel tubuh maupun sel otak. Anemia gizi dapat mengakibatkan kematian janin
didalam kandungan,abortus,cacat bawaan,BBLR,anemia pada bayiyang
dilahirkan,hal ini menyebabkan morbiditas dan mortalitas ibu dan kematian
perinatal secara bermakna lebih tinggi. Pada ibu hamil yang menderita
anemia berat dapat meningkatkan resiko morbiditas maupun mortalitas ibu
dan bayi, kemungkinan melahirkan bayi BBLR dan premature juga lebih
besar.
D. GEJALA KLINIS
1. Umur kehamilan sama dengan atau kurang dari 37 minggu.
2. Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500 gram.
3. Panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm.
4. Kuku panjangnya belum melewati ujung jari.
5. Batas dahi dan rambut kepala tidak jelas.
6. Lingkar kepala sama dengan atau kurang 33 cm.
7. Lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm.
8. Rambut lanugo masih banyak.
9. Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang.
10. Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya, sehingga
seolah-olah tidak teraba tulang rawan daun telinga.
11. Tumit mengkilap,telapak kaki halus.
12. Alat kelamin pada bayi laki-laki pigmentasi dan rugae pada skrotum
kurang. Testis belum turun kedalam skrotum,untuk bayi perempuan
klitoris menonjol,labia minora belum tertutup oleh labia mayora.
13. Tonus otot lemah, sehingga bayi kurang aktif dan pergerakanya lemah.
14. Fungsi saraf yang belum atau kurang matang, mengakibatkan reflex isap,
menelan dan batuk masih lemah atau tidak efektif, dan tangisnya lemah.
15. Jaringan kelenjar mamae masih kurang akibat pertumbuhan otot dan
jaringan lemak masih kurang.
E. Patway Keperawatan

F. Fokus Pengkajian
1. Apgar skore
System penilaian ini untuk mengevaluasi status kardiopulmonal
dan persarafan bayi. Penilaian dilakukan 1 menit setelah lahir dengan
penilaian 7-10 (baik), 4-6 (asfiksia ringan hingga sedang), dan 0-3
(asfiksia berat) dan diulang setiap 5 meint hingga bayi dalam keadaan
stabil.
Tanda 0 1 2
Frekwensi Tidak ada < 100 > 100
jantung
Usaha bernapas Tidak ada Lambat Menangis kuat

Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksi Gerakan katif

sedikit
Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan

Warna kulit Seluruh tubuh biru Tubuh kemeraha, Seluruh tubuh

atau pucat ekstremitas biru kemerahan

2. Pemeriksaan cairan amnion

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada tidaknya kelainan pada
cairan amnion tentang jumlah volumenya, apabila volumenya > 2000 ml
bayi mengalami polihidramnion atau disebut hidramnion sedangkan
apabila jumlahnya < 500 ml maka bayi mengalami oligohidramnion
3. Pemeriksaan plasenta
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan keadaan plasenta seperti
adanya pengapuran, nekrosis, beratnya dan jumlah korion. Pemeriksaan ini
penting dalam menentukan kembar identik atau tidak.
4. Pemeriksaan tali pusat
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada tidaknya kelainan dalam
tali pusat seperti adanya vena dan arteri, adanya tali simpul atau tidak.
5. Pengkajian fisik
a. Aktifitas/istirahat
Status sadar, bayi tampak semi koma saat tidur malam, meringis
atau tersenyum adalah bukti tidur dengan gerakan mata cepat (REM),
tidur sehari rata-rata 20 jam.
b. Sirkulasi
Nadi apikal mungkin cepat dan tidak teratur dalam batas normal
(120 – 160 detik per menit). Murmur jantung yang dapat didengar dapat
menandakan duktus arterious (PDA)
c. Pernapasan
Mungkin dangkal, tidak teratur, dan pernapasan diafragmatik
intermiten atau periodik (40 – 60 kali/menit), Tarikan dinding dada
kedalam , retraksi suprasternal atau substernal, juga derajat sianosis
yang mungkin ada. Adanya bunyi ampela pada auskultasi, menandakan
sindrom distres pernapasan (RDS)
d. Neurosensori
Sutura tengkorak dan fontanel tampak melebar, penonjolan
karena ketidakadekuatan pertumbuhan mungkin terlihat Kepala kecil
dengan dahi menonjol, batang hidung cekung, hidung pendek mencuat,
bibir atas tipis, dan dagu maju, tonus otot dapat tampak kencang dengan
fleksi ekstremitas bawah dan atas serta keterbatasan gerak, Pelebaran
tampilan mata.
e. Seksualitas
Labia monira wanita mungkin lebih besar dari labia mayora
dengan klitoris menonjol
Testis pria mungkin tidak turun, ruge mungkin banyak atau
tidak pada skrotum.
f. Pengkajian kulit
Terangkan adanya perubahan warna, daerah yang memerah,
tanda irirtasi, lepuh, abrasi, atau daerah terkelupas, terutama dimana
peralatan pemantau, infuse atau alat lain bersentuhan dengan kulit;
periks, dan tempat juga dan catat setiap preparat kulit yang dipakai
(misal: plester povidone – iodine). Tentukan tekstur dan turgor kulit:
kering, lembut, bersisik, terkelupas, dll. Terngkan adanya ruam, lesi
kulit, atau tanda lahir Tentukan apakah kateter infuse IV atau jarum
terpasang dengan benar, dan periksa adanya tanda infiltrasi. Jelaskan
pipa infus parenteral: lokasi, tipe (arterial, vena, perifer, umbilicus,
sentral, vena perifer sentral); tipe infuse (obat, salin, dekstrosa,
elektrolit, lipid, nutrisi parenteral total); tipe pompa infuse dan
kecepatan aliran; tipe kateter atau jarum; dan tempat insersinya.
 g. Pemeriksaan refleks
1) Refleks berkedip: dijumpai namun belum sempurna
2) Tanda babinski: jari kaki mengembang dan ibu jari kaki sedikit
dorsofleksi
3) Merangkak: bayi membuat gerakan merangkak dengan lengan dan
kaki, namun belum sempurna
4) Melangkah: kaki sedikt bergerak keatas dan kebawah saat
disentuhkan ke permukaan
5) Ekstrusi: lidah ekstensi kearah luar saat disentuh dengan spatel
lidah
6) Gallant’s: punggung sedikti bergerak kearah samping saat
diberikan goresan pada punggungnya
7) Morro’s: dijumpai namun belum sempurna
8) Neck righting : belum ditemukan
9) Menggengngam: bayi menunjukkan refleks menggenggam namun
belum sempurna
10) Rooting: bayi memperlihatkan gerakan memutar kearah pipi yang
diberikan sedikit goresan
11) Kaget (stratle) : bayi memberikan respon ekstensi dan fleksi
lengan yang belum sempurna
12) Menghisap: bayi memperlihatkan respon menghisap yang belum
sempurna
13) Tonick neck: belum dilakukan karena refleks ini hanya terdapat
pada bayi yang berusia > 2 bulan
G. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang bisa ditegakkan oleh seorang perawat pada bayi dengan BBLR
yaitu:
1. Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat
pernapasan, keterbatasan perkembangan otot penurunan otot atau
kelemahan, dan ketidakseimbangan metabolik
 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan
penurunan simpanan nutrisi, imaturitas produksi enzim, otot abdominal
lemah, dan refleks lemah.
3. Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang
tidak efektif
4. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia dan
berat ekstrem, kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis), kurang lapisan
lemak, ginjal imatur/ kegagalan mengonsentrasikan urine.
5. Resiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang berhubungan
dengan kelahiran premature, lingkungan NICU tidak alamiah, perpisahan
dengan orang tua.
6. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas,
kelembaban kulit.
7. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya
ditandai dengan orang tua klien tampak cemas dan khawatir malihat
kondisi bayinya, dan berharap agar bayinya cepat sembuh.
H. Intervensi
1. Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat
pernapasan, keterbatasan perkembangan otot penurunan otot atau
kelemahan, dan ketidakseimbangan metabolik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan, pola napas kembali efektif
Kriteria hasil:
a. Neonatus akan mempertahankan pola pernapasan periodik
b. Membran mukosa merah muda
Intervensi Rasional
Mandiri: I. Membantu dalam membedakan
i. Kaji frekwensi dan pola periode perputaran pernapasan
pernapasan, perhatikan normal dari serangan apnetik
adanya apnea dan perubahan sejati, terutama sering terjadi
frekwensi jantung pad gestasi minggu ke-30
ii. Isap jalan napas sesuai II. Menghilangkan mukus yang
kebutuhan neyumbat jalan napas
 iii. Posisikanm bayi pada III. Posisi ini memudahkan
abdomen atau posisi telentang pernapasan dan menurunkan
dengan gulungan popok episode apnea, khususnya bila
dibawah bahu untuk ditemukan adanya hipoksia,
menghasilkan hiperekstensi asidosis metabolik atau
iv. Tinjau ulang riwayat ibu hiperkapnea
terhadap obat-obatan yang IV. Magnesium sulfat dan narkotik
akan memperberat depresi menekan pusat pernapasan dan
pernapasan pada bayi aktifitas SSP
Kolaborasi : V. Hipoksia, asidosis netabolik,
i. Pantau pemeriksaan hiperkapnea, hipoglikemia,
laboratorium sesuai indikasi hipokalsemia dan sepsis
ii. Berikan oksigen sesuai memperberat serangan apnetik
indikasi VI. Perbaikan kadar oksigen dan
iii. Berikan obat-obatan yang karbondioksida dapat
sesuai indikasi meningkatkan funsi pernapasan

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan

penurunan simpanan nutrisi, imaturitas produksi enzim, otot abdominal
lemah, dan refleks lemah.
Tujuan : nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan
Kriteria hasil :
a. Bayi mendapat kalori dan nutrien esensial yang adekuat
b. Mempertahankan pertumbuhan dan peningkatan berat badan dalam
kurva normal dengan penambahan berat badan tetap, sedikitnya 20-30
gram/hari.
Intervensi Rasional
Mandiri : I. Menentukan metode pemberian
i. Kaji maturitas refleks makan yang tepat untuk bayi
berkenaan dengan pemberian II. Pemberian makan pertama bayi
makan (misalnya : mengisap, stabil memiliki peristaltik dapat
menelan, dan batuk) dimulai 6-12 jam setelah
 ii. Auskultasi adanya bising kelahiran. Bila distres
usus, kaji status fisik dan pernapasan ada cairan
statuys pernapasan parenteral di indikasikan dan
iii. Kaji berat badan dengan cairan peroral harus ditunda
menimbang berat badan III. Mengidentifikasikan adanya
setiap hari, kemudian resiko derajat dan resiko
dokumentasikan pada grafik terhadap pola pertumbuhan.
pertumbuhan bayi Bayi SGA dengan kelebihan
iv. Pantau masuka dan dan cairan ekstrasel kemungkinan
pengeluaran. Hitung kehilangan 15% BB lahir. Bayi
konsumsi kalori dan elektrolit SGA mungkin telah mengalami
setiap hari penurunan berat badan dealam
v. Kaji tingkat hidrasi, uterus atau mengalami
perhatikan fontanel, turgor penurunan simpanan
kulit, berat jenis urine, lemak/glikogen.
kondisi membran mukosa, IV. Memberikan informasi tentang
fruktuasi berat badan. masukan aktual dalam
vi. Kaji tanda-tanda hubungannya dengan perkiraan
hipoglikemia; takipnea dan kebutuhan untuk digunakan
pernapasan tidak teratur, dalam penyesuaian diet.
apnea, letargi, fruktuasi suhu, V. Peningkatan kebutuhan
dan diaphoresis. Pemberian metabolik dari bayi SGA dapat
makan buruk, gugup, meningkatkan kebutuhan cairan.
menangis, nada tinggi, Keadaan bayi hiperglikemia
gemetar, mata terbalik, dan dapat mengakibatkan diuresi
aktifitas kejang. pada bayi. Pemberian cairan
Kolaborasi : intravena mungkin diperlukan
i. Pantau pemeriksaan untuk memenuhi peningkatan
laboratorium sesuai indikasi. kebutuhan, tetapi harus dengan
Glukas serum, Nitrogen urea hati-hati ditangani untuk
darah, kreatin, osmolalitas menghindari kelebihan cairan
serum/urine, elektrolit urine VI. Karena glukosa adalah sumber
ii. Berikan suplemen elektrolit utama dari bahan bakar untuk
sesuai indikasi misalnya otak, kekurangan dapat
kalsium glukonat 10% menyebabkan kerusakan SSP
permanen.hipoglikemia secara
bermakna meningkatkan
mobilitas mortalitas serta efek
berat yang lama bergantung
pada durasi masing-masing
episode.
Kolaborasi :
I. Hipoglikemia dapat terjadi pada
awal 3 jam lahir bayi SGA saat
cadangan glikogen dengan cepat
berkurang dan glukoneogenesis
tidak adekuat karena penurunan
simpanan protein obat dan
lemak.
II. Mendeteksi perubahan fungsi
ginjal berhubungan dengan
penurunan simpanan nutrien dan
kadar cairan akibat malnutrisi.
III. Ketidakstabilan metabolik pada
bayi SGA/LGA dapat
memerlukan suplemen untuk
mempertashankan homeostasis.

3. Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang

tidak efektif
Tujuan : pasien tidak memperlihatkan adanya tanda infeksi
Kriteri hasil :
a. Suhu 350C
b. Tidak ada tanda-tanda infeksi
 c. Leukosit 5.000 – 10.000
Intervensi Rasional
Mandiri : I. Untuk mengetahui lebih dini
i. Kaji adanya tanda – tanda adanya tanda-tanda terjadinya
infeksi infeksi
ii. Lakukan isolasi bayi lain yang II. Tindakan yang dilakukan
menderita infeksi sesuai untuk meminimalkan
kebijakan insitusi terjadinya infeksi yang lebih
iii. Sebelum dan setelah luas
menangani bayi, lakukan III. Untuk mencegah terjadinya
pencucian tangan infeksi
iv. Yakinkan semua peralatan IV. Untuk mencegah terjadinya
yang kontak dengan bayi infeksi
bersih dan steril V. Untuk mencegah terjadinya
v. Cegah personal yang infeksi yang berlanjut pada
mengalami infeksi menular bayi
untuk tidak kontak langsung
dengan bayi.

4. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia dan

berat ekstrem, kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis), kurang lapisan
lemak, ginjal imatur/ kegagalan mengonsentrasikan urine.
Tujuan : cairan terpenuhi
Kriteria hasil :
a. Bebas dari tanda dehidrasi.
b. Menunjukkan penambahan berat badan 20-30 gram/hari.
Intervensi Rasional
Mandiri : I. Pengeluaran harus 1-3
i. Bandingkan masukan dan ml/kg/jam, sementara
pengeluaran urine setiap shift kebutuhan terapi cairan kira-
dan keseimbangan kumulatif kira 80-100 ml/kg/hari pada
setiap periodik 24 jam hari pertama, meningkat
 ii. Pantau berat jenis urine setiap sampai 120-140 ml/kg/hari
selesai berkemih atau setiap 2- pada hari ketiga postpartum.
4 jam dengan menginspirasi Pengambilan darah untuk tes
urine dari popok bayi bila bayi menyebabkan penurunan kadar
tidak tahan dengan kantong Hb/Ht.
penampung urine. II. Meskipun imaturitas ginjal dan
iii. Evaluasi turgor kulit, ketidaknyamanan untuk
membran mukosa, dan mengonsentrasikan urine
keadaan fontanel anterior. biasanya mengakibatkan berat
iv. Pantau tekanan darah, nadi, jenis yang rendah pada bayi
dan tekanan arterial rata-rata preterm ( rentang normal1,006-
(TAR) 1,013). Kadar yang rendah
Kolaborasi : menandakan volume cairan
i. Pantau pemeriksaan berlebihan dan kadar lebih
laboratorium sesuai dengan besar dari 1,013 menandakan
indikasi Ht ketidakmampuan masukan
ii. Berikan infus parenteral dalam cairan dan dehidrasi.
jumlah lebih besar dari 180 III. Kehialangan atau perpindahan
ml/kg, khususnya pada PDA, cairan yang minimal dapat
displasia bronkopulmonal dengan cepat menimbulkan
(BPD), atau entero coltis dehidrasi, terlihat oleh turgor
nekrotisan (NEC) kulit yang buruk, membran
iii. Berikan tranfusi darah. mukosa kering, dan fontanel
cekung.
IV. Kehilangan 25% volume darah
mengakibatakan syok dengan
TAR < 25 mmHg menandakan
hipotensi.
V. Dehidrasi meningkatkan kadar
Ht diatas normal 45-53%
kalium serum
VI. Hipoglikemia dapat terjadi
 karena kehilangan melalui
selang nasogastrik diare atau
muntah.
VII. Penggantian cairan darah
menambah volume darah,
membantu mengenbalikan
vasokonstriksi akibat dengan
hipoksia, asidosis, dan pirau
kanan ke kiri melalui PDA dan
telah membantu dalam
penurunan komplikasi
enterokolitis nekrotisan dan
displasia bronkopulmonal.
VIII. Mungkin perlu untuk
mempertahankan kadar Ht/Hb
optimal dan menggantikan
kehilangan darah.

5. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas,

kelembaban kulit.
Tujuan: bayi mempertahanmkan integritas kulit
Kriteria hasil:
a. Kulit tetap bersih dan utuh
b. Tidan terlihat adanya tanda-tanda terjedinya iritasi
Intervensi Rasional
i. Observasi tekstur dan warna I. Untuk mengetahui adanya
kulit. kelainan pada kulit secara dini
ii. Jaga kebersihan kulit bayi. II. Meminimalkan kontak kulit
iii. Ganti pakaian setiap basah. bayi dengan zat-zat yang dapat
iv. Jaga kebersihan tempat tidur. merusak kulit pada bayi
v. Lakukan mobilisasi tiap 2 III. Untuk meminimalisir terjadinya
jam. iritasi pada kulit bayi
 IV. Untuk mencegah kerusakan
kulit pada bayi

6. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya

ditandai dengan orang tua klien tampak cemas dan khawatir malihat
kondisi bayinya, dan berharap agar bayinya cepat sembuh.
Tujuan: keluarga mendapat informasi tentang kemajuan kondisi bayinya
Kriteria hasil:
a. Orang tua/ keluarga mengekpresikan perasaan dan keprihatinan
mengenai bayi dan prognosis serta memperlihatkan pemahaman dan
kjeterlibatan dalan asuhan
Intervensi Rasional
i. Kaji tingkat pemahaman I. Belajar tergantung pada emosi
klien berikan instruksi dan kesiapan fisik dan diingatkan
/informasi pada klien pada tahapan individu
maupun keluarga tentang II. Menurunkan ansietas dan dapat
penyakitnya, baik tertulis menimbulkan perbaikan
atau lisan. partisipasi pada rencana
ii. Jelaskan proses penyakit pengobatan.
individu. Dorong orang III. Meningkatkan kerjasama dalam
terdekat menanyakan program pengobatan dan
pertanyaan mencegah penghentian obatsesuai
iii. Jelaskan tentang dosis obat, perbaikan kondisi pasien.
frekwensi, tujuan IV. Mencegah/menurunkan
pengobatan dan alasan ketidaknyaman sehubungan
tentang pemberian obat dengan terapi dan meningkatkan
kepeda keluarga kerjasam dalam program
iv. Kaji potensial efek samping
pengobatan
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

SKENARIO KASUS

Bayi Ny. Rani ( perempuan ) usia 1 hari dirawat di ruang perinatologi.

Bayi lahir spontan, di tolong oleh bidan, P1 A0 dengan usia gestasi 30 minggu
berat lahir 1850 gram, bayi lahir tidak langsung menangis. Hasil pemeriksaan
reflek moro, menggenggam dan menghisap lemah, abdomen datar, lingkar perut
24 cm, thoraks simetris, terdapat tarikan dinding dada kedalam, suara nafas :
Bronkhovesikuler, Respirasi 65 X/menit, Nadi 120 X/menit, Suhu 35oC,Lingkar
kepala 29 cm, Lingkar dada 26 cm, LILA 7 cm. Hasil pemeriksaan bilirubin 13
g/dl, Glukosa 90 mg.

Tanggal pengkajian : 25 April 2019

Ruang : Perinatologi

Pengkaji : Kelompok 1

A. Biodata
1. Identitas pasien
Nama : Bayi Ny. R
Umur : 1 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kebumen
Diagnosa Medis : BBLR
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. R
Umur : 28 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kebumen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
B. Riwayat keperawatan
1. Keluhan utama
Bayi tidak langsung menangis, reflek hisap masih lemah, berat bayi
lahir sangat rendah yaitu 1850 gram.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Bayi lahir pada tanggal 25 April 2019 di RSUD dr. Soedirman
Kebumen secara spontan diusia gestasi 30 minggu dengan berat bayi
lahir yaitu 1850 gram. Selain itu setelah lahir bayi tidak langsung
menangis, oleh karena itu bayi sekarang di pindahan ke perinatologi
untuk mendapatkan tindakan lebih lanjut.
3. Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Pre Natal
Ibu klien mengatakan selama hamil memeriksakan kehamilannya
di bidan tiap 2 bulan sekali. Selama kehamilan ditemukan riwayat
penyakit kehamilan TORCH. G: 3 P: 1 A: 0
b. Intra Natal
Bayi lahir secara spontan di usia kehamilan 30 minggu, ditandai
dengan ketuban pecah sebelum persalinan, lama persalinan 1jam
dan bayi lahir pada jam 14.45 WIB. Berat lahir 1850 gram.
c. Post Natal
Setelah kelahiran bayi semopat tidak menangis dan langsung
dipasang kanul O2 dengan resusitasi selama 3 menit. Keadaan
lemah, nafas tidak teratur.
 4. Riwayat kesehatan keluarga
a. Genogram

Tn. Z Ny. R

An

Keterangan :

: Garis perkawinan

: Klien

: Tinggal serumah

: Garis keturunan
5. Riwayat Sosial
a. Yang Merawat
Saat ini klien dirawat diruang perinatologi dan dirawat oleh
perawat dan sesekali ibu klien menjenguk saat jam kunjung rumah
sakit.
b. Hubungan dengan Keluarga
Ibu klien bisa mengunjungi, melihat, dan menyentuh bayinya saat
berkunjung meskipun bayi dalam incubator, sedangkan ayahnya
tidak boleh melihat bayinya karena sudah aturan dari pihak rumah
sakit.
6. Pola Sehari-hari
a. Nutrisi dan Metabolisme
Saat ini pasien mendapat diit susu formula khusus BBLR 3 jam
sekali sekitar 30 cc melalui selang OGT
b. Eliminasi Urine dan Feses
Klien BAB ± 3-5x sehari dengan konsistensi warna hitam, lembek
cair, bau khas feses bayi. BAK menggunakan pempers dan diganti
setiap 6 jam sekali dan terisi ± 100 cc
c. Istirahat dan Tidur
Klien terlihat sering tidur dan bangun jika lapar dan merasa kotor
setelah BAB dan BAK, rata-rata tidur per hari yaitu 20-22 jam
d. Peran dan Hubungan
Keluarga mengatakan anak akan diasuh oleh orang tuanya sendiri,
dan selama ini ibu bayi menengok keruang perinatologi
e. Toleransi Stress dan Koping
Klien menangis saat merasa lapar, tidak nyaman, dan saat kotor
7. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Lemas, kurang aktif, menangis
lemah, perawatan dalam inkubator
2. Tanda-tanda Vital
- Nadi : 120 X /menit
- Pernafasan : 65X /menit
- Suhu : 35°C
3. Antropometri
- Berat Lahir : 1850 gram
- Lingkar Dada : 26 cm
- Lingkar Kepala : 29 cm
- LILA : 7 cm
4. Kepala : Fontanel anterior lunak, wajah simetris,
rambut hitam

5. Mata : Simetris antara kanan dan kiri, sclera tidak

ikterik
6. Hidung : Terpasang C-PAP Ventilator 2 lt/menit
7. Mulut : Reflek hisap belum ada, terpasang selang
OGT, mukosa kering
8. Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada
luka
9. Dada : Terdapat tarikan dinding dada ke dalam,
tidak ada luka, warna kecoklatan
10. Jantung
- Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
- Palpasi : Ictus cordis teraba dengan getaran
- Perkusi : Tak terkaji
- Auskultasi : BJ I & II regular, tidak terdengar gallop
11. Paru
- Inspeksi : Gerakan pernafasan kanan-kiri simetris,
RR : 40 x per menit
- Palpasi : Rabaan gerak pernafasan simetris
- Perkusi : Redup/ Dullness
- Auskultasi : Ronchi
-
12. Abdomen
- Inspeksi : Pusar insersi ditengah, buncit, terpasang
infus umbilical
- Auskultasi : Peristaltik usus 18X /menit
- Palpasi : Lunak, tidak ada pembesaran hati/limfa
- Perkusi : Tympani
13. Punggung : Bentuk tulang belakang semi fleksi
14. Genetalia : Jenis kelamin perempuan, labia mayora
belum menutupi labia minora, anus paten

15. Ekstremitas
- Atas : Lengkap, tidak ada kelainan
- Bawah : Lengkap, tidak ada kelainan, kaki kanan
Terpasang SPO2, akral sedikit dingin
16. Kulit : Warna kulit coklat gelap, tidak ikterik,
turgor kulit cukup
8. Therapi
- PO Ferlin drop 1x0.3cc
- O2 nasal kanul 0.5 liter/menit
- Susu formula BBLR 8x30cc/hari melalaui selang OGT
- Termoregulasi incubator suhu 34°C
- Infuse umbilical 5%
9. Data Penunjang
Laboratorium tanggal 25 April 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi

Hemoglobin 15.9 g/Dl 12.0-16.0

Hematokrit 49.50 % 37-47

Jumlah Eritrosit 4.14 /Ul 4.2-5.4

 Jumlah Lekosit 24.7 /Ul 4.8-10.8

Jumlah Trombosit 249 10^3/ul 150-400

Kimia Klinik

Natrium 137.0 mmol/L 134.0-147.0

Kalium 5.30 mmol/L 3.50-5.20

Calsium 1.20 mmol/L 1.12-1.32

C. Analisa data
Tgl/ jam Data Problem Etiologi
25 April Ds: Pola nafas tidak Imaturitas
2019/ 1. Ibu klien efektif neurologis
10.00 WIB mengatakan
”anaknya
mengalami sesak
nafas”
Do :
1. Tampak tarikan
dinding dada ke
dalam
2. RR:65x/menit
3. Bayi lahir pada
usia kehamilan 32
minggu

25 April Ds:ibu klien mengatakan Hipotermi Prematuritas

2019/10.00 bayinya pucat, dan
WIB tubuhnya terasa dingin
Do :
1. Tampak sianosis
 pada ujung jari
2. BB: 2000 gram
3. Tampak tarikan
dinding dada ke
dalam
4. Akral kulit dingin
5. PaO2: 75
25 April Ds : ibu klien Resiko tinggi Usia ekstrem
2019/ mengatakan kulit anak kerusakan (Struktur
10.00 WIB anaknya sangat tipis dan integritas kulit kulit yang
kebiruan imatur)
Do :
1. Suhu 35,2 0 C
2. Tampak sianosis
3. Turgor kulit
kembali lambat
4. Bayi lahir pada
usia kehamilan 32
minggu
5. Skor apgar 7

Prioritas Diagnosa
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d imaturitas neurologis
2. Hipotermi b.d prematuritas
3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d usia ekstrem (struktur kulit
yang imatur)
 D. Intervensi keperawatan
Tgl / jam N NOC NIC Ttd
o &
D Nam
P a
25 April 1 Setelah dilakukan tindakan Terapi oksigen
2019/10. keperawatan selama 1x24 jam Definisi :
00 WIB diaharapkan penafasan klien pemberian oksigen
dapat membaik dengan dan pemantauan
indikator : mengenai
Indikator Awal Tujuan efektivitasnya
Frekuensi 2 5 1. Bersihkan
pernafasan mulut,
Kedalaman 2 5 hidung
inspirasi 2. Siapkan
Saturasi 2 5 peralatan
oksigen oksigen dan
berikan
Keterangan: melalui
1= sangat berat head box
2= berat 3. Monitor
3= sedang aliran
4= ringan oksigen
5= tidak ada 4. Monitor
efektifitas
terapi
oksigen
5. Periksa
perangkat
pemberian
oksigen
 secara
berkala
untuk
memastikan
bahwa
konsentrasi
yang telah
ditentukan
sedang
diberikan
6. Monitor
kerusakan
kulit
terhadap
adanya
gesekan
perangkat
oksigen

25 April 2 Setelah dilakukan tindakan Pengaturan suhu

2019/10. keperawatan selama 1x24 jam Definisi: mencapai
00 WIB diharapkan tanda-tanda vital atau memelihara
klien baru lahir dengan suhu tubuh dalam
indikator batas normal
Indikator Awal Tujuan 1. Tempatkan
Suhu tubuh 2 4 bayi pada
Tingkat 2 5 inkubator
pernapasan 2. Tingkatkan
Kedalaman 1 4 cairan dan
inspirasi nutrisi
Keterangan: adekuat
1= sangat berat 3. Monitor
 2= berat suhu dan
3= sedang warna kulit
4= ringan 4. Selimuti
5= tidak ada bayi berat
badan lahir
rendah
dengan
selimut
berbahan
dalam
plastik
(misal
polyethyle
ne)
25 April 3 Setelah dilakukan tindakan Pengecekan kulit
2019/10. keperawatan selama 1x24 jam Definisi:
00 WIB klien dapat menunjukan pengumpulan dan
integritas kulit dengan analisis data pasien
indikator untuk menjaga
Indikator Awal Tujuan kulit dan integritas
Elastisita 2 4 membran mukosa
s dan 1. Monitor
hidrasi warna dan
Keutuha 3 5 suhu kulit
n kulit 2. Ajarkan
Eritema 2 4 keluarga/pe
kulit mberi
sekitar asuhan
Keterangan: mengenai
1= sangat berat tanda-tanda
2= berat kerusakan
3= sedang kulit
4= ringan dengan
5= tidak ada tepat
3. Monitor
kulit adanya
ruam dan
lecet
4. Periksa
pakaian
yang terlalu
ketat
5. Mencegah
kerusakan
lebih lanjut
(misal
melapisi
kasur,menja
ga
kebersihan
tempat
tidur)
 E. Implementasi

Tgl/ No DP Implementasi Respon TTD &

jam nama
25 April 1 1. Membersihkan Mulut dan hidung
2019/ mulut dan hidung agak kotor
10.00
WIB

10.20
WIB 2. Menyiapkan Ibu klien
peralatan oksigen memperhatikan
dan berikan tindakan yang
melalui head box dilakukan perawat

10.24
WIB 3. Memonitor aliran Pernapasan anak
oksigen masih meningkat
10.28
WIB 4. Memonitor Ibu klien
efektifitas terapi memperhatikan
oksigen tindakan yang
10.30 dilakukan perawat
WIB
5. Memeriksa Pernapasan pasien
perangkat masih belum
pemberian menurun
oksigen secara
berkala untuk
memastikan
bahwa konsentrasi
yang telah
10,35 ditentukan sedang
WIB diberikan
6. Memonitor Kulit pasien tidak
kerusakan kulit lecet namun
terhadap adanya tampak sianosis
gesekan perangkat
oksigen
25 April 2 1. Menempatkan Bayi diletakkan
2019/ bayi pada diinkubator yang
10.50 inkubator sudah tersedia
WIB

11.00
WIB 2. Meningkatkan Bayi tampak tidak
cairan dan nutrisi gelisah dan tenang
11.15 adekuat
WIB 3. Memonitor suhu Kulit panies manis
dan warna kulit dingin dan sianosis
11.25
WIB 4. Selimuti bayi Pasien tampak
berat badan lahir nyaman.
rendah dengan
selimut berbahan
dalam plastik
(misal
polyethylene)
25 April 3 1. Memonitor warna Kulit pasien masih
2019/ dan suhu kulit tampak sianosis
11.30
WIB
11.35
WIB 2. Mengajarkan Keluarga klien
 keluarga/pemberi mengikuti arahan
asuhan mengenai perawat dengan
tanda-tanda baik
11.40 kerusakan kulit
WIB dengan tepat
3. Memonitor kulit Kulit pasien tidak
11.45 adanya ruam dan ada lecet
WIB lecet
4. Memeriksa Melonggarkan
pakaian yang pakaian pasien agar
terlalu ketat tidak ketat
12.00
WIB 5. Mencegah Keluarga klien
kerusakan lebih mengikuti arahan
lanjut (misal perawat dengan
melapisi baik
kasur,menjaga
kebersihan tempat
tidur)
 F. Evaluasi
WAKTU NO, SOAP TTD
DX
25 April 1 S: ibu klien mengatakan anaknya sudah sedikit
201920.00 berkurang sesaknya
WIB O: tarikan dinding dada kedalam tampak
berkurang
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Memonitor aliran oksigen
 Kaji tanda-tanda vital
25 April 2 S: ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak
2019/ 20.00 pucat dan suhu tubuhya normal
WIB O: Suhu tubuh telah meningkat menjadi 360 C,
akral masih agak dingin
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi:
 Beri selimut dan penutup kepala
 Tetap tempatkan klien pada inkubator
25 April 3 S: ibu klien mengatakan anaknya sudah mulai
2019/ 20.00 membaik dan pemeriksaan fisiknya normal
WIB O: sianosis tampak menghilang,
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi