LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

DIAGNOSA BAYI BERAT BADAN LAHIR SANGAT RENDAH

( BBLSR )

Di Susun Oleh:

Dadan Muhamad Ramdan

23149011014

PRODI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS YPIB MAJALENGKA

 LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI

Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram
tanpa memandang usia gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir.
BBLSR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (<37 minggu) atau pada bayi cukup bulan (intrauterine
growth restriction/IUGR) (IDAI, 2010).
Bayi baru lahir sangat rendah adalah adalah bayi (neonatus) yang lahir memiliki berat badan antara
1000 gram sampai 1500 gram (alimul,2012)
Bayi berat lahir sangat rendah adalah bayi (neonatus) yang lahir dengan memiliki berat badan
antara 1000 gram sampai 1500 gram (Alimul, 2005). Dari ketiga definisi diatas maka dapat
disimpulkan bahwa bayi berat lahir sangat rendah (BBSLR) adalah bayi baru lahir yang ditimbang dalam 1
jam setelah lahir memiliki berat badan antara 1000 gram sampai 1500 gram tanpa memandang usia gestasi.

B. ETIOLOGI
Pada umumnya BBLSR disebabkan persalinan kurang bulan (umur kehamilan antara 28-36
minggu) atau bayi lahir kecil masa kehamilan (KMK) karena adanya hambatan pertumbuhan saat dalam
kandungan (janin tumbuh lambat/intra uterine growth retardation) atau kombinasi keduanya. Kematangan
fungsi organ tergantung pada usia kehamilan walaupun berat lahirnya kecil. Semakin muda umur kehamilan,
fungsi organ tubuh semakin kurang sempurna dan prognosisnya semakin kurang baik (Gomella TL, 2009).
Penyebab lahirnya bayi kurang bulan antara lain berat ibu yang rendah, usia ibu remaja,
kehamilan ganda, riwayat kelahiran prematur, perdarahan antepartum, penyakit sistemik akut. Penyebab
kelahiran bayi kecil masa kehamilan antara lain ibu kurang gizi, hipertensi, toksemia, anemia, kehamilan
ganda, penyakit kronik, dan merokok. Retardasi pertumbuhan intrauterin dan efek mereka terhadap janin
bervariasi tergantung dari cara dan lama terpapar serta tahap pertumbuhan janin saat gangguan tersebut
terjadi (Kiess N, 2009).
C. MANIFESTASI KLINIS
1. Sebelum bayi baru lahir
a. Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus prematurus, dan lahir mati.

b. Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan

c. Pergerakan janin yang pertama terjadi lebih lambat dan tidak sesuia menurut yang seharusnya.
d. Sering dijumpai kehamilan dengan olgradramnion gravidarum atau pendarahan.
2. Setelah bayi lahir
a. Bayi dengan retardasi pertumbuhan intra uterin
b. Bayi prematur yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu
c. Bayi small for date sama dengan bayi dengan retardasi pertumbuhan intrauterine

d. Bayi prematur kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya (Nanda, 2013)

D. PATOFISIOLOGI
Terjadinya BBLR/ BBLSR dapat di pengaruhi faktor ibu, faktor janin, faktor plasenta, dan faktor
lingkungan. Sehingga dapat menyebabkan sindrom aspirasi mekonium yaitu bayi bisa mengalami asfiksi
intra uterin, janin gasping dalam uterus, cairan amnion bercampur dengan mekonium masuk dan lengket di
paru janin. Maka janin dapat beresiko gangguan pertukaran gas dan resiko tidak efektifnya jalan nafas.
Dapat terjadi juga imaturitas hepar gangguan transportasi albumin dan defesiensi palbumin gangguan
pengambilan bilirubin.

Pernafasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada kondisi janin pada masa kehamilan dan persalinan.
Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkankan asfiksia ringan yang bersifat sementara pada bayi (asfiksia
transien), proses ini dianggap sangat perlu untuk merangsang kemoreseptor pusat pernafasan agar lerjadi
”Primary gasping” yang kemudian akan berlanjut dengan pernafasan. Bila terdapat gangguan pertukaran
gas/pengangkutan O2 selama kehamilan persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini
akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan
gangguan fungsi ini dapat reversibel/tidak tergantung kepada berat dan lamanya asfiksia. Asfiksia yang
terjadi dimulai dengan suatu periode apnu (Primary apnea) disertai dengan penurunan frekuensi jantung
selanjutnya bayi akan memperlihatkan usaha bernafas (gasping) y a n g kemudian diikutioleh pernafasan
teratur.pada penderita asfiksia berat, usaha bernafas ini tidak tampak dan bayi selanjutnya berada dalam
periode apnu kedua (Secondary apnea). Pada tingkat ini ditemukan bradikardi dan penurunan tekanan
darah. Disamping adanya perubahan klinis, akan terjadi pula gangguan metabolisme dan pemeriksaan
keseimbangan asam basa pada tubuh bayi.

Pada tingkat pertama dan pertukaran gas mungkin hanya menimbulkan asidosis respiratorik, bila gangguan
berlanjut dalam tubuh bayi akan terjadi metabolisme anaerobik yang berupa glikolisis glikogen tubuh,
sehingga glikogen tubuh terutama pada jantung dan hati akan berkurang.asam organik terjadi akibat
metabolisme ini akan menyebabkan tumbuhnya asidosis metabolik.pada tingkat selanjutnya akan
terjadi perubahan kardiovaskuler yang disebabkan oleh beberapa keadaan diantaranya hilangnya sumber
glikogen dalam jantung akan mempengaruhi

fungsi jantung terjadinya asidosis metabolik akan mengakibatkan menurunnya sel jaringan termasuk otot
jantung sehinga menimbulkan kelemahan jantung dan pengisian udara alveolus yang kurang adekuat akan
menyebabkan akan tingginya resistensinya pembuluh darah paru sehingga sirkulasi darah ke paru dan
kesistem tubuh lain akan mengalami gangguan.
E. PATWAY
F. KLASIFIKASI
a. Menurut masa gestasinya:

1. Prematuritas Murni

Prematuritas Murni adalah bayi yang lahir dengan kehamilan kurang dari 37 minggu dan
mempunyai berat badan sesuai dengan masa kehamilan

atau biasa disebut Neonatus Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilannya (NKB-SMK)
dengan gambaran klinis (karakteristik) yang dijumpai :

a) Berat lahir ≤ 2.500 gram, panjang badan ≤ 45cm, lingkaran dada < 30

cm, lingkaran kepala < 33 cm

b) Kepala relatif besar dari badannya

c) Kulit tipis, transparan, tampak mengkilat dan licin

d) Lanugonya banyak terutama pada dahi, pelipis telinga dan lengan

e) Lemak subkutan kurang sehingga suhu tubuh mudah menjadi hipotermi

f) Ubun-ubun dan sutura lebar

g) Genitalia belum sempurna, labio mayora belum menutupi labio minora (pada
perempuan), dan pada laki-laki testis belum turun

h) Pembuluh darah kulit banyak terlihat sehingga peristaltic usus dapat terlihat

i) Rambut tipis, halus dan teranyam

j) Tulang rawan dan daun telinga immature (elastisitas daun telinga masih kurang
sempurna)

k) Puting susu belum terbentuk dengan baik

l) Pergerakan kurang dan lemah

m) Banyak tidur, tangis lemah dan jarang, pernapasan tidak teratur dan sering timbul
apneu

n) Otot-otot masih hipotonik, sehingga sikap selalu dalam keadaan kedua paha abduksi,
sendi lutut dan pergelangan kaki dalam keadaan fleksi atau lurus dan kepala mengarah
ke satu sisi

o) Refleks tonick neck lemah

p) Refleks menghisap dan menelan serta refleks batuk belum sempurna

2. Dismaturitas

Dismaturitas adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari

berat badan seharusnya untuk masa kehamilan. Hal ini karena mengalami gangguan
pertumbuhan dalam kandungan dan merupakan bayi yang kecil
 untuk masa kehamilannya (KMK). Dismaturitas dapat terjadi dalam preterm, aterm, dan posterm
dengan gambaran klinik/ karakteristik yang dijumpai :

a) Pre-aterm sama dengan bayi prematuritas murni

b) Aterm dan Post aterm

c) Kulit berselubung verniks caeseosa tipis/tidak ada

d) Kulit pucat/bernodamekonium, kering, keriput, tipis

e) Jaringan lemak di bawah kulit tipis

f) Bayi tampak gesit, aktif dan kuat

g) Tali pusat berwarna kuning kehijauan

b. Menurut penanganan dan harapan hidupnya, bayi berat lahir rendah dibedakan dalam:
1. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), beratlahir 1500-2499 gram.

2. Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR), berat lahir < 1500 gram.

3. Bayi Berat Lahir Ekstrim Rendah (BBLER), berat lahir < 1000 gram.

E.
Berdasarkan berat badan menurut usia kehamilan dapat digolongkan:
1. Kecil Masa Kehamilan (KMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB dibawah persentil ke-10
kurva pertumbuhan janin.

2. Sesuai Masa Kehamilan (SMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diantara persentil ke-10
dan ke-90 kurva pertumbuhan janin.

3. Besar Masa Kehamilan (BMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diatas persentil ke-90
pada kurvapertumbuhan janin.
(Varney Hellen, 2002)

G. KOMPLIKASI
1. Hipotermi
Tanda terjadinya hipotermi pada BBLSR adalah :

a. Suhu tubuh bayi kurang dari 36,50C

b. Kurang aktif dan tangis lemah
c. Malas minum
d. Bayi teraba dingin
e. Frekuensi jantung < 100 x/menit
f. Nafas pelan dan dalam
2. Hipoglikemia
Hipoglikemia ditandai dengan :

a. Kadar glukosa darah < 45 mg/dl

b. Kejang, tremor, letargi/kurang aktif
c. Timbul saat lahir sampai dengan hari ke 3

d. Riwayat ibu dengan diabetes

e. Keringat dingin
f. Hipotermia, sianosis, apneu intermitten

3. Ikterus/hiperbilirubin
Hiperbilirubin pada BBLSR terjadi karena belum maturnya fungsi hepar pada bayi prematur, bila tidak
segera diatasi dapat menyebabkan kern ikterus yang akan menimbulkan gejala sisa yang permanen.
Hiperbilirubin di tandai dengan :

a. Sclera, puncak hidung, sekitar mulut, dada, perut dan ekstermitas berwama kuning

b. Konjungtiva berwama kuning pucat

c. Kejang
d. Kemampuan menghisap menurun
e. Letargi
f. Kadar bilirubin pada bayi premature lebih dari l0 mg/dl

4. Masalah pemberian minum. Hal ini ditandai dengan :

a. Kenaikan berat badan bayi < 20 g/hr selama 3 hari
b. Ibu tidak dapat/tidak berhasil menyusui
5. Infeksi/sepsis

Infeksi pada BBLSR dapat terjadi bila ada riwayat ibu demam sebelum dan selama
persalinan, ketuban pecah dini, persalinan dengan tindakan, terjadinya
asfiksia saat lahir, dll. Tanda terjadinya infeksi pada BBSLR antara lain :

a. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat lekositosis atau lekositopenia dan trombositopenia

b. Bayi malas minum
c. Suhu tubuh bayi hipertermi ataupun hipotermi
d. Terdapat gangguan nafas
e. Letargi

f. Kulit ikterus, sklerema

g. Kejang
 6. Gangguan permafasan :
a. Deflsiensi surfaktan paru yang mengarah ke sindrom gawat nafas/RDS
b. Resiko aspirasi akibat belum terkoordiansinya reflek batuk,reflek menghisap dan reflek menelan
c. Thoraks yang lunak dan otot respirasi yang lemah

d. Pemafasan tidak teratur

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah lengkap dan hitung jenis
2. Urinalisis
3. Ultrasonografi untuk melihat taksiran berat janin dan letak plasenta
4. Amniosentesis untuk melihat kematangan beberapa organ janin, seperti rasio lesitin
sfingomielin, surfaktan

I. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Medis

Dengan memperhatikan gambaran klinik dan berbagai kemungkinan yang dapat terjadi pada bayi
prematuritas, maka perawatan dan pengawasan bayi prematuritas ditujukan pada pengaturan panas badan,
pemberian makanan bayi, dan menghindari infeksi.

a. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/BBLSR

Bayi prematuritas dengan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia, karena
pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik, metabolismenya rendah, dan permukaan
badan relatif luas. Oleh karena itu, bayi prematuritas harus dirawat di dalam inkubator sehingga panas
badannya mendekati dalam rahim. Bila belum memiliki inkubator, bayi prematuritas dapat
dilakukan Kangaroo Mother Care (KMC) dengan ibunya..

b. Menghindari infeksi
Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan tubuh yang masih lemah,
kemampuan leukosit masih kurang, dan pembentukan antibodi belum sempurna. Oleh karena itu, upaya
preventif sudah dilakukan sejak pengawasan antenatal sehingga tidak terjadi persalinan prematuritas
(BBLSR). Dengan demikian perawatan dan pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan terisolasi
dengan baik.

c. Ikterus

Semua bayi prematur menjadi ikterus karena sistem enzim hatinya belum matur dan bilirubin
tak berkonjugasi tidak dikonjugasikan secara efisien sampai 4-5 hari berlalu . Ikterus dapat
diperberat oleh polisetemia, memar hemolisias dan infeksi karena hperbiliirubinemia dapat
menyebabkan kernikterus maka warna bayi harus sering dicatat dan bilirubin diperiksa bila ikterus
muncul dini atau lebih cepat bertambah coklat.
 d. Pernapasan

Bayi prematur mungkin menderita penyakit membran hialin. Pada penyakit ini tanda- tanda
gawat pernaasan sealu ada dalam 4 jam bayi harus dirawat terlentang atau tengkurap dalam
inkubator dada abdomen harus dipaparkan untuk mengobserfasi usaha pernapasan.

e. Hipoglikemi

Mungkin paling timbul pada bayi prematur yang sakit bayi berberat badan lahir rendah, harus
diantisipasi sebelum gejala timbul dengan pemeriksaan gula darah secara teratu

2. Penatalaksanaan Perawat

a. Penimbangan ketat

Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi/nutrisi bayi dan erat kaitannya dengan
daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan berat badan harus dilakukan dengan ketat.

b. Makanan bayi prematur/BBLSR

Alat pencernaan bayi prematur masih belum sempurna, lambung kecil, enzim pencernaan
belum matang, sedangkan kebutuhan protein 3 sampai 5gr/kgBB dan kalori 110 kal/kgBB badan,
sehingga pertumbuhannya dapat meningkat. Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan
didahului dengan mengisap cairan lambung. Reflek mengisap masih lemah, sehingga pemberian
minum sebaiknya sedikit demi sedikit, tetapi dengan frekuensi yang lebih sering. ASI merupakan
makanan yang paling utama, sehingga ASI-lah yang paling dahulu diberikan. Bila faktor
mengisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diminumkan dengan sendok perlahan-lahan atau
dengan memasang sonde menuju lambung. Permulaan cairan yang diberikan sekitar 50 sampai 60
cc/kgBB/hari dan terus dinaikkan sampai mencapai sekitar 200 cc/kg BB/hari.

J. FOKUS PENGKAJIAN
1. Keadaan umum
Pada neonatus dengan BBLR, keadaannya lemah dan hanya merintih. Keadaan akan membaik bila
menunjukkan gerakan yang aktif dan menangis keras. Kesadaran neonatus dapat dilihat dari responnya
terhadap rangsangan. Adanya BB yang stabil, panjang badan sesuai dengan usianya tidak ada
pembesaran lingkar

kepala dapat menunjukkan kondisi neonatus yang baik.

2. Tanda-tanda Vital
Neonatus post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan asfiksia benar, tepat dan cepat.
Untuk bayi preterm beresiko terjadinya hipothermi bila suhu tubuh < 36 C dan beresiko terjadi
hipertermi bila suhu tubuh > 37 C. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5C ― 37,5C, nadi
normal antara 120-140 kali per menit respirasi normal antara 40-60 kali permenit, sering pada bayi post
asfiksia berat pernafasan belum teratur (Potter Patricia A, 1996 : 87).
3. Kulit

Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna biru, pada bayi preterm terdapat lanugo dan
verniks
4. Kepala
Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-ubun besar cekung atau
cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial.

5. Mata

Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding conjunctiva, warna sklera tidak
kuning, pupil menunjukkan refleks terhadap cahaya.

6. Hidung
Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir.

7. Mulut
Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak.

8. Telinga
Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan

9. Leher

Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek

10. Thorax
Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan ronchi, frekwensi bunyi
jantung lebih dari 100 kali per menit.

11. Abdomen
Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 - 2 cm dibawah arcus costaae pada garis papila mamae, lien
tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung adanya hernia diafragma,
bising usus timbul 1 sampai 2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract
belum sempurna.

12. Umbilikus
Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak, adanya tanda - tanda infeksi pada tali pusat.

13. Genitalia
Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra pada neonatus laki -
laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang
perdarahan.

14. Anus
Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna dari faeses.

15. Kepala
Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-ubun besar cekung atau
cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial.
16. Kepala
Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-ubun besar cekung atau
cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial.

17. Mata

Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding conjunctiva, warna sklera tidak
kuning, pupil menunjukkan refleks terhadap cahaya.

18. Hidung
Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir.

19. Mulut
Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak.

20. Telinga
Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan

21. Leher

Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek

22. Thorax
Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan ronchi, frekwensi bunyi
jantung lebih dari 100 kali per menit.

23. Abdomen
Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 - 2 cm dibawah arcus costaae pada garis papila mamae, lien
tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung adanya hernia diafragma,
bising usus timbul 1 sampai 2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract
belum sempurna.

24. Umbilikus
Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak, adanya tanda ― tanda infeksi pada tali pusat.

25. Genitalia
Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra pada neonatus laki ―
laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang
perdarahan.

26. Anus
Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna dari faeses.

27. Ekstremitas
Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau adanya kelumpuhan
syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya.

28. Refleks
Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah. Reflek
moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah tulang
(Iskandar Wahidiyat, 1991 : 155 dan Potter Patricia A, 1996 :
109-356).
 29. Ekstremitas
Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau adanya kelumpuhan
syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya.

30. Refleks
Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah. Reflek
moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah tulang
(Iskandar Wahidiyat, 1991 : 155 dan Potter Patricia A, 1996 :
109-356).

31. Tanda Fisiologis

a. Gerakan bayi pasif dan tangis hanya merintih, walaupun lapar bayi tidak menangis bayi lebih
banyak tidur dan lebih malas.

b. Suhu tubuh mudah untuk menjadi hipotermi penyebabnya adalah: pusat pengatur panas belum
berfungsi dengan sempurna, kurangnya lemak pada jaringan subcutan akibatnya mempercepat
terjadinya perubahan suhu dan

kurangnya mobilisasi sehingga produksi panas berkurang.

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosis keperawatan adalah cara mengidentifikasi,memfokuskan dan mengatasi kebutuhan
spesifik pasien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi.Diagnosa keperawatan dalam
SDKI yang mungkin muncul pada kasus Bayi dengan Berat Badan Lahir Sangat Rendah yaitu :

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis ditandai dengan pola nafas
abnormal (mis. Takipneu, bradipneu, hiperventilasi,

kussmaul, cheyne-stokes)
2. Risiko termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan suplai lemak subkutan tidak memadai
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
4. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder

L. INTERSENSI
Menurut Doenges (2012), Intervensi Keperawatan adalah prekripsi untuk perilaku spesifik

yang diharapkan dari klien dan tindakan yang harus dilakukan oleh perawat.tindakan keperawatan dipilih

untuk membantu klien dalam mencapai hasil klien diharapkan dan tujuan pemulangan
NO SDKI SLKI SIKI

1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas (I.010111)hal 186
berhubungan dengan keperawatan, diharapkan pola nafas
Observasi:
imaturitas neurologis membaik. Kriteria hasil:
ditandai dengan pola - Monitor pola napas(frekuensi,kedalaman,
nafas abnormal (mis. - Ventilasi semenit
Takipneu, bradipneu, usaha napas)
hiperventilasi, kussmaul, - Kapasitas vital
cheyne-stokes) - Monitor bunyi nafastambahan (mis.
- Diameter thoraks anterior-
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
posterior
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Tekanan ekspirasi
Terapeutik:
- Tekanan inspirasi
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Dispnea
dengan head-tilt dan chin- lift (jaw-thrust
- Penggunaan otot bantu napas jika curiga trauma servikal)
- Pemanjangan fase ekspirasi - Posisikan semi-fowler atau fowler

- Ortophea - Berikan minum hangat

- Pernapasan pursed-lip - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

- Pernapasan cuping hidung - Lakukan penghisapan lendir kurang dari

- Frekuensi napas 15 detik

- Lakukan hiperoksigenasi sebelum

- Kedalaman napas
penghisapan endrotrakeal
- Ekskursi dada - Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsep McGill

- Berikan oksigen, jika perlu

E dukasi:

- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,

jika kontraindikasi

-ajarkan batuk efektif

Kolaborasi:

- Kolaborasi pemberian bronkodiator

ekpektoran mukolitik, jika perlu.

• Pemantauan respirasi (I.01014)

hal.247
Observasi:

- Monitor frekuensi, irama, kedalaman,

dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas

- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

- Auskultasi bunyi napas

- Monitor saturasi oksigen

- Monitor nilai AGD

- Monitor hasil x-rky toraks

Terapeutik:

- Atur interval waktu pemantauan

respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
 Edukasi:

- lelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
- lnformasikan hasil pemantauan, jika
perlu

2. Risiko
termoregulasi Setelah dilakukan tindakan - Edukasi pengukuran suhu tubuh
tidak efektif keperawatan, diharapkan (I.12414)
berhubungan dengan termoregulasi membaik. Observasi:
suplai lemak subkutan Kriteria hasil:
- ldentifikasi kesiapan dan kemampuan
tidak memadai
- Menggigil menerima informasi
- Kulit merah Terapeutik

- Akrosianosis - Sediakan materi dan media pendidikan

kesehatan
- Konsumsi oksigen
- Ladwalkan pendidikan kesehatan sesuai

- Piloereksi kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

- Vasokonstriksi perifer
- Dokumentasikan hasil pengukuran suhu

- Kutis memorata Edukasi:

- jelaskan penyebab, periode, dan

- Pucat
pemicu nyeri

- Takikardia - jelaskan prosedur pengukuran suhu

tubuh
- Takipnea
- Anjurkan terus memegang bahu dan
- Bradikardia menahan dada saat pengukuran aksila

- Ajarkan memilihlokasi pengukuran

- Hipoksia
suhu oral / axilla

- Suhu Tubuh

- Suhu kulit
- Kadar glukosa darah - Ajarkan cara meletakkan ujung
thermometer dibawah lidah atau bagian
- Pengisisan kapiler tengah aksilla
- Ajarkan cara membaca hasil
- Ventilasi thermometer raksa dan/ atau elektronik

• Edukasi termoregulasi (I.12457)

- Tekanan darah
hal.115

Observasi:

- ldentifikasi kesiapan dan kemampuan

menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media

pendidikan kesehatan
- ladwalkan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk
bertanya

Edukasi

- Ajarkan kompres hangat jika

demam
- Ajarkan cara pengukuran suhu

- Anjurkan penggunaan pakaian yang

dapat menyerap keringat
- Anjurkan tetap memandikan
pasien, jika mungkin
- Anjurkan pemberian antipiretik sesuai
indikasi

- Anjurkan banyak minum

 - Anjurkan penggunaan pakaian yang
longgar

- Anjurkan melakukan pemeriksaan

darah jika demam

> 3ha

3. Defisit nutrisi
Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan • Manajemen nutrisi (I. 03119) hal.200
keperawatan, diharapkan status
ketidakmampuan Observasi:
nutrisi membaik.
menelan makanan - ldentifikasi status nutrisi
Kriteria hasil:
- ldentifikasi alergi dan intoleransi
- Porsi makan yang
makanan
dihaiskan
- ldentifikasi makanan yang disukai
- Kekuatan otot
- ldentifikasi kebutuhan kalori dan jenis
mengunyah
nutrient
- Kekuatan otot menelan
- ldentifikasiperlunya penggunaan selang
- Serum albumin
nasogastric
- Verbalisasi keinginan untuk
- Monitor asupan makanan
meningkatkan nutrisi
- Monitor berat badan
- Pengetahuan tentang pilihan
- Monitor hasil pemeriksaan
makanan yang sehat
laboratorium
- Pengetahuan tentang pilihan
Terapeutik
minuman yang sehat
- Pengetahuan tentang standar - Lakukan oral hygiene sebelum

asupan nutrisi yang tepat makan, jika perlu

- Fasilitasi menentukan pedoman diet
- Penyiapan dan
(mis. Piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan

suhu yang sesuai

 penyimpanan makanan yang - Berikan makan tinggi serat untuk
aman mencegah konstipasi
- Penyiapan dan - Berikan makanan tinggi kalori dan
penyimpanan minuman yang tinggi protein
aman - Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Sikap terhadap - Hentikan pemberian makan melalui
makanan/minuman sesuai selang nasigastrik jika asupan oral
dengan tujuan dapat ditoleransi
kesehatan Edukasi:
- Perasaan cepat kenyang
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Nyeri abdomen - Ajarkan diet yang diprogramkan
- Sariawan
kolaborasi:
- Rambut rontok - Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
- Diare
- Berat badan antiemetik), jika perlu
- lndeks massa tubuh (lMT) - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

- Frekuensi makan menentukan jumlah kalori dan jenis

- Nafsu makan nutrient yang dibutuhkan, jika per lU

- Bising usus
Promosi berat badan (I.03136) hal.358
- Tebal lipatan kulit trisep
Observasi:
- Membran mukosa
- Ldentifikasi kemungkinan penyebab
BB kurang
- Monitor adanya mual dan muntah
- Monitor jumlah kalorimyang
dikomsumsi sehari-hari
- Monitor berat badan

- Monitor albumin, limfosit, dan

elektrolit serum

Terapeutik:

- Berikan perawatan mulut sebelum

pemberian makan, jika perlu
- Sediakan makan yang tepat sesuai
kondisi pasien (mis. makanan dengan
tekstur halus, makanan yang
diblander,

makanan cair yang diberikan melalui

NGT atau Gastrostomi,

total perenteral nutritition sesui

indikasi)
- Hidangkan makan secara menarik
- Berikan suplemen, jika perlu

- Berikan pujian pada pasien atau

keluarga untuk peningkatan yang
dicapai

Edu2asi:

- lelaskan jenis makanan yang bergizi

tinggi, namuntetap terjangkau
- lelaskan peningkatan asupan kalori
- yang dibutuhkan
Risiko infeksi berhubungan Setelah di lakukan tindakan Manajemen imunisasi/ vaksin
dengan ketidakadekuatan keperawatan di harapkan (I. 14508) hal.184

pertahanan tubuh sekunder tingkat infeksi menurun.

Observasi:
Kriteria hasil:
- ldentifikasi riwayat kesehatan dan
- Kebersihan tangan
riwayat alergi
- Kebersihan badan
- ldentifikasi kontraindikasi pemberian
- Nafsu makan
imunisasi
- Demam - ldentifikasi status imunisasi setiap
- Kemerahan kunjungan ke pelayanan kesehatan
- Nyeri Terapeutik
- Bengkak - Berikan suntikan pada pada bayi
- Bvesikel dibagian paha anterolateral
- Cairan berbau busuk - Dokumentasikan informasi
- Sputum berwarna hijau vaksinasi
- Drainase purulen
- ladwalkan imunisasi pada
- Piuna interval waktu yang tepat

- Periode malaise - Fototerapi (Wahyuningsih et al., 2020)

- Periode menggigil Edu2asi:
- Lelargi - lelaskan tujuan, manfaat, resiko yang
- Gangguan kognitif terjadi, jadwal dan efek samping

- Kadar sel darah putih - lnformasikan imunisasi yang

- Kultur darah diwajibkan pemerintah

- Kultur urine - lnformasikan imunisasi yang

- Kultur sputum melindungiterhadap penyakit namun

saat ini tidak diwajibkan pemerintah
- Kultur area luka
- lnformasikan vaksinasi untuk kejadian
- Kultur feses
khusus
- Kadar sel darah putih
- lnformasikan penundaan

pemberian imunisasi tidak

 berarti mengulang jadwal imunisasi

kembali

- lnformasikan penyedia layanan pekan

imunisasi nasional yang menyediakan

vaksin gratis

 Pencegahan infeksi (I.14539)

hal.505

Observasi:

- ldentifikasi riwayat kesehatan

dan riwayat alergi

- ldentifikasi kontraindikasi pemberian

imunisasi

- ldentifikasi status imunisasi setiap

kunjungan ke pelayanan kesehatan
Terapeutik:

- Berikan suntikan pada pada bayi

dibagian paha anterolateral

- linformasi vaksinasi

- ladwalkan imunisasi pada interval

waktu yang tepat

Edukasi

- jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang

terjadi, jadwal dan efek samping

- lnformasikan imunisasi yang

diwajibkan pemerintah

- lnformasikan imunisasi yang

melindungi terhadap penyakit namun

saat ini tidak diwajibkan pemerintah

- lnformasikan vaksinasi untuk

kejadian khusus

- lnformasikan penundaan

pemberian imunisasi tidak

berarti mengulang jadwal

imunisasi kembali
- lnformasikan penyedia layanan pekan

imunisasi nasional yang

menyediakan vaksin gratis.

 DAFTAR PUSTAKA

Hanifah, 2010. Perawatan Pediatic. Jakarta : TUSCA

Wahyuningsih, T., Astuti, W. T., & Siswanto. (2020). Penerapan Fototerapi terhadap Hiperbilirubin pada
Bayi Ny. D dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR). Jurnal
Keperawatan Karya Bhakti, 6(1), 8―14. ejournal.akperkbn.ac.id