LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN BBLSR

OLEH :
Reka Pebriana

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAHCIAMIS
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
BAYI BERAT LAHIR SANGAT RENDAH (BBLSR)

A. DEFINISI
Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi baru lahir dengan berat
badan dibawah kurang dari 1500 gram (Indrasanto, 2008).
Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi dengan berat lahir kurang
dari 1500 gram tanpa memandang usia gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang
ditimbang dalam 1 jam setelah lahir. BBLSR dapat terjadi pada bayi kurang bulan
(<37 minggu) atau pada bayi cukup bulan (intrauterine growth restriction/IUGR)
(IDAI, 2010).
Bayi berat lahir sangat rendah adalah bayi (neonatus) yang lahir dengan
memiliki berat badan antara 1000 gram sampai 1500 gram (Alimul, 2005).
Dari ketiga definisi diatas maka dapat disimpulkan bahwa bayi berat lahir sangat
rendah (BBSLR) adalah bayi baru lahir yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir
memiliki berat badan antara 1000 gram sampai 1500 gram tanpa memandang usia
gestasi.

B. ETIOLOGI
Pada umumnya BBLSR disebabkan persalinan kurang bulan (umur kehamilan
antara 28-36 minggu) atau bayi lahir kecil masa kehamilan (KMK) karena adanya
hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat/intra uterine
growth retardation) atau kombinasi keduanya. Kematangan fungsi organ tergantung
pada usia kehamilan walaupun berat lahirnya kecil. Semakin muda umur kehamilan,
fungsi organ tubuh semakin kurang sempurna dan prognosisnya semakin kurang baik
(Gomella TL, 2009).
Penyebab lahirnya bayi kurang bulan antara lain berat ibu yang rendah, usia
ibu remaja, kehamilan ganda, riwayat kelahiran prematur, perdarahan antepartum,
penyakit sistemik akut. Penyebab kelahiran bayi kecil masa kehamilan antara lain ibu
kurang gizi, hipertensi, toksemia, anemia, kehamilan ganda, penyakit kronik, dan
merokok. Retardasi pertumbuhan intrauterin dan efek mereka terhadap janin
bervariasi tergantung dari cara dan lama terpapar serta tahap pertumbuhan janin saat
gangguan tersebut terjadi (Kiess N, 2009).
C. MANIFESTASI KLINIS
1. Sebelum bayi baru lahir
a. Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus prematurus,
dan lahir mati.
b. Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan
c. Pergerakan janin yang pertama terjadi lebih lambat dan tidak sesuia menurut
yang seharusnya.
d. Sering dijumpai kehamilan dengan olgradramnion gravidarum atau
pendarahan anterpartum.
2. Setelah bayi lahir
a. Bayi dengan retardasi pertumbuhan intra uterin
b. Bayi prematur yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu
c. Bayi small for date sama dengan bayi dengan retardasi pertumbuhan
intrauterine
d. Bayi prematur kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya
(Nanda, 2013)

D. PATOFISIOLOGI
Terjadinya BBLR/ BBLSR dapat di pengaruhi faktor ibu, faktor janin, faktor
plasenta, dan faktor lingkungan. Sehingga dapat menyebabkan sindrom aspirasi
mekonium yaitu bayi bisa mengalami asfiksi intra uterin, janin gasping dalam uterus,
cairan amnion bercampur dengan mekonium masuk dan lengket di paru janin. Maka
janin dapat beresiko gangguan pertukaran gas dan resiko tidak efektifnya jalan nafas.
Dapat terjadi juga imaturitas hepar gangguan transportasi albumin dan defesiensi
albumin gangguan pengambilan bilirubin.
Pernafasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada kondisi janin pada masa
kehamilan dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkankan asfiksia
ringan yang bersifat sementara pada bayi (asfiksia transien), proses ini dianggap
sangat perlu untuk merangsang kemoreseptor pusat pernafasan agar lerjadi “Primary
gasping” yang kemudian akan berlanjut dengan pernafasan. Bila terdapat gangguan
pertukaran gas/pengangkutan O2 selama kehamilan persalinan akan terjadi asfiksia
yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak
teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan fungsi ini dapat
reversibel/tidak tergantung kepada berat dan lamanya asfiksia.
Asfiksia yang terjadi dimulai dengan suatu periode apnu (Primary apnea)
disertai dengan penurunan frekuensi jantung selanjutnya bayi akan memperlihatkan
usaha bernafas (gasping) yang kemudian diikuti oleh pernafasan teratur. Pada
penderita asfiksia berat, usaha bernafas ini tidak tampak dan bayi selanjutnya berada
dalam periode apnu kedua (Secondary apnea). Pada tingkat ini ditemukan bradikardi
dan penurunan tekanan darah. Disamping adanya perubahan klinis, akan terjadi pula
gangguan metabolisme dan pemeriksaan keseimbangan asam basa pada tubuh bayi.
Pada tingkat pertama dan pertukaran gas mungkin hanya menimbulkan
asidosis respiratorik, bila gangguan berlanjut dalam tubuh bayi akan terjadi
metabolisme anaerobik yang berupa glikolisis glikogen tubuh, sehingga glikogen
tubuh terutama pada jantung dan hati akan berkurang.asam organik terjadi akibat
metabolisme ini akan menyebabkan tumbuhnya asidosis metabolik. Pada tingkat
selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskuler yang disebabkan oleh beberapa
keadaan diantaranya hilangnya sumber glikogen dalam jantung akan mempengaruhi
fungsi jantung terjadinya asidosis metabolik akan mengakibatkan menurunnya sel
jaringan termasuk otot jantung sehinga menimbulkan kelemahan jantung dan
pengisian udara alveolus yang kurang adekuat akan menyebabkan akan tingginya
resistensinya pembuluh darah paru sehingga sirkulasi darah ke paru dan kesistem
tubuh lain akan mengalami gangguan.
Asidosis dan gangguan kardiovaskuler yang terjadi dalam tubuh berakibat
buruk terhadap sel otak. Kerusakan sel otak yang terjadi menimbulkan kematian atau
gejala sisa pada kehidupan bayi selanjutnya (Medicine and linux.com).
E. PATWAY
F. KLASIFIKASI
a. Menurut masa gestasinya:
1. Prematuritas Murni
Prematuritas Murni adalah bayi yang lahir dengan kehamilan kurang
dari 37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan masa kehamilan
atau biasa disebut Neonatus Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilannya
(NKB-SMK) dengan gambaran klinis (karakteristik) yang dijumpai :
a) Berat lahir ≤ 2.500 gram, panjang badan ≤ 45cm, lingkaran dada < 30
cm, lingkaran kepala < 33 cm
b) Kepala relatif besar dari badannya
c) Kulit tipis, transparan, tampak mengkilat dan licin
d) Lanugonya banyak terutama pada dahi, pelipis telinga dan lengan
e) Lemak subkutan kurang sehingga suhu tubuh mudah menjadi hipotermi
f) Ubun-ubun dan sutura lebar
g) Genitalia belum sempurna, labio mayora belum menutupi labio minora
(pada perempuan), dan pada laki-laki testis belum turun
h) Pembuluh darah kulit banyak terlihat sehingga peristaltic usus dapat
terlihat
i) Rambut tipis, halus dan teranyam
j) Tulang rawan dan daun telinga immature (elastisitas daun telinga masih
kurang sempurna)
k) Puting susu belum terbentuk dengan baik
l) Pergerakan kurang dan lemah
m) Banyak tidur, tangis lemah dan jarang, pernapasan tidak teratur dan
sering timbul apneu
n) Otot-otot masih hipotonik, sehingga sikap selalu dalam keadaan kedua
paha abduksi, sendi lutut dan pergelangan kaki dalam keadaan fleksi
atau lurus dan kepala mengarah ke satu sisi
o) Refleks tonick neck lemah
p) Refleks menghisap dan menelan serta refleks batuk belum sempurna
2. Dismaturitas
Dismaturitas adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari
berat badan seharusnya untuk masa kehamilan. Hal ini karena mengalami
gangguan pertumbuhan dalam kandungan dan merupakan bayi yang kecil
 untuk masa kehamilannya (KMK). Dismaturitas dapat terjadi dalam preterm,
aterm, dan posterm dengan gambaran klinik/ karakteristik yang dijumpai :
a) Pre-aterm sama dengan bayi prematuritas murni
b) Aterm dan Post aterm
c) Kulit berselubung verniks caeseosa tipis/tidak ada
d) Kulit pucat/bernodamekonium, kering, keriput, tipis
e) Jaringan lemak di bawah kulit tipis
f) Bayi tampak gesit, aktif dan kuat
g) Tali pusat berwarna kuning kehijauan
b. Menurut penanganan dan harapan hidupnya, bayi berat lahir rendah dibedakan
dalam:
1. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), beratlahir 1500-2499 gram.
2. Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR), berat lahir < 1500 gram.
3. Bayi Berat Lahir Ekstrim Rendah (BBLER), berat lahir < 1000 gram.
C. Berdasarkan berat badan menurut usia kehamilan dapat digolongkan:
1. Kecil Masa Kehamilan (KMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB dibawah
persentil ke-10 kurva pertumbuhan janin.
2. Sesuai Masa Kehamilan (SMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diantara
persentil ke-10 dan ke-90 kurva pertumbuhan janin.
3. Besar Masa Kehamilan (BMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diatas
persentil ke-90 pada kurvapertumbuhan janin.
(Varney Hellen, 2002)

G. KOMPLIKASI
1. Hipotermi
Tanda terjadinya hipotermi pada BBLSR adalah :
a. Suhu tubuh bayi kurang dari 36,50C
b. Kurang aktif dan tangis lemah
c. Malas minum
d. Bayi teraba dingin
e. Frekuensi jantung < 100 x/menit
f. Nafas pelan dan dalam
2. Hipoglikemia
Hipoglikemia ditandai dengan :
a. Kadar glukosa darah < 45 mg/dl
b. Kejang, tremor, letargi/kurang aktif
c. Timbul saat lahir sampai dengan hari ke 3
d. Riwayat ibu dengan diabetes
e. Keringat dingin
f. Hipotermia, sianosis, apneu intermitten
3. Ikterus/hiperbilirubin
Hiperbilirubin pada BBLSR terjadi karena belum maturnya fungsi hepar pada bayi
prematur, bila tidak segera diatasi dapat menyebabkan kern ikterus yang akan
menimbulkan gejala sisa yang permanen. Hiperbilirubin di tandai dengan :
a. Sclera, puncak hidung, sekitar mulut, dada, perut dan ekstermitas berwama
kuning
b. Konjungtiva berwama kuning pucat
c. Kejang
d. Kemampuan menghisap menurun
e. Letargi
f. Kadar bilirubin pada bayi premature lebih dari l0 mg/dl
4. Masalah pemberian minum. Hal ini ditandai dengan :
a. Kenaikan berat badan bayi < 20 g/hr selama 3 hari
b. Ibu tidak dapat/tidak berhasil menyusui
5. Infeksi/sepsis
Infeksi pada BBLSR dapat terjadi bila ada riwayat ibu demam sebelum dan
selama persalinan, ketuban pecah dini, persalinan dengan tindakan, terjadinya
asfiksia saat lahir, dll. Tanda terjadinya infeksi pada BBSLR antara lain :
a. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat lekositosis atau lekositopenia dan
trombositopenia
b. Bayi malas minum
c. Suhu tubuh bayi hipertermi ataupun hipotermi
d. Terdapat gangguan nafas
e. Letargi
f. Kulit ikterus, sklerema
g. Kejang
 6. Gangguan permafasan :
a. Deflsiensi surfaktan paru yang mengarah ke sindrom gawat nafas/RDS
b. Resiko aspirasi akibat belum terkoordiansinya reflek batuk,reflek menghisap
dan reflek menelan
c. Thoraks yang lunak dan otot respirasi yang lemah
d. Pemafasan tidak teratur

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah lengkap dan hitung jenis
2. Urinalisis
3. Ultrasonografi untuk melihat taksiran berat janin dan letak plasenta
4. Amniosentesis untuk melihat kematangan beberapa organ janin, seperti rasio
lesitin sfingomielin, surfaktan

I. PENATALAKSANAAN
Dengan memperhatikan gambaran klinik dan berbagai kemungkinan yang
dapat terjadi pada bayi prematuritas, maka perawatan dan pengawasan bayi
prematuritas ditujukan pada pengaturan panas badan, pemberian makanan bayi, dan
menghindari infeksi.
1. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/BBLSR
Bayi prematuritas dengan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi
hipotermia, karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik,
metabolismenya rendah, dan permukaan badan relatif luas. Oleh karena itu, bayi
prematuritas harus dirawat di dalam inkubator sehingga panas badannya
mendekati dalam rahim. Bila belum memiliki inkubator, bayi prematuritas dapat
dilakukan Kangaroo Mother Care (KMC) dengan ibunya.
2. Makanan bayi prematur/BBLSR
Alat pencernaan bayi prematur masih belum sempurna, lambung kecil, enzim
pencernaan belum matang, sedangkan kebutuhan protein 3 sampai 5gr/kgBB dan
kalori 110 kal/kgBB badan, sehingga pertumbuhannya dapat meningkat.
Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului dengan mengisap
cairan lambung. Reflek mengisap masih lemah, sehingga pemberian minum
sebaiknya sedikit demi sedikit, tetapi dengan frekuensi yang lebih sering.
 ASI merupakan makanan yang paling utama, sehingga ASI-lah yang paling
dahulu diberikan. Bila faktor mengisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan
diminumkan dengan sendok perlahan-lahan atau dengan memasang sonde menuju
lambung. Permulaan cairan yang diberikan sekitar 50 sampai 60 cc/kgBB/hari dan
terus dinaikkan sampai mencapai sekitar 200 cc/kgBB/hari.
3. Menghindari infeksi
Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan tubuh yang
masih lemah, kemampuan leukosit masih kurang, dan pembentukan antibodi
belum sempurna. Oleh karena itu, upaya preventif sudah dilakukan sejak
pengawasan antenatal sehingga tidak terjadi persalinan prematuritas (BBLSR).
Dengan demikian perawatan dan pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan
terisolasi dengan baik.
4. Penimbangan ketat
Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi/nutrisi bayi dan erat
kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan berat badan harus
dilakukan dengan ketat.

J. FOKUS PENGKAJIAN
1. Keadaan umum
Pada neonatus dengan BBLR, keadaannya lemah dan hanya merintih. Keadaan
akan membaik bila menunjukkan gerakan yang aktif dan menangis keras.
Kesadaran neonatus dapat dilihat dari responnya terhadap rangsangan. Adanya BB
yang stabil, panjang badan sesuai dengan usianya tidak ada pembesaran lingkar
kepala dapat menunjukkan kondisi neonatus yang baik.
2. Tanda-tanda Vital
Neonatus post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan asfiksia benar,
tepat dan cepat. Untuk bayi preterm beresiko terjadinya hipothermi bila suhu
tubuh < 36 C dan beresiko terjadi hipertermi bila suhu tubuh > 37 C. Sedangkan
suhu normal tubuh antara 36,5C – 37,5C, nadi normal antara 120-140 kali per
menit respirasi normal antara 40-60 kali permenit, sering pada bayi post asfiksia
berat pernafasan belum teratur (Potter Patricia A, 1996 : 87).
3. Kulit
Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna biru, pada bayi preterm
terdapat lanugo dan verniks.
4. Kepala
Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-ubun
besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan
intrakranial.
5. Mata
Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding conjunctiva,
warna sklera tidak kuning, pupil menunjukkan refleks terhadap cahaya.
6. Hidung
Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir.
7. Mulut
Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak.
8. Telinga
Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan
9. Leher
Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek
10. Thorax
Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan
ronchi, frekwensi bunyi jantung lebih dari 100 kali per menit.
11. Abdomen
Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 – 2 cm dibawah arcus costaae pada garis
papila mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites atau tumor,
perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul 1 sampai 2 jam setelah
masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum sempurna.
12. Umbilikus
Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak, adanya tanda – tanda
infeksi pada tali pusat.
13. Genitalia
Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra
pada neonatus laki – laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia minor,
adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan.
14. Anus
Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna dari
faeses.
 15. Ekstremitas
Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau
adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya.
16. Refleks
Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah. Reflek
moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau
adanya patah tulang (Iskandar Wahidiyat, 1991 : 155 dan Potter Patricia A, 1996 :
109-356).
17. Tanda Fisiologis
a. Gerakan bayi pasif dan tangis hanya merintih, walaupun lapar bayi tidak
menangis bayi lebih banyak tidur dan lebih malas.
b. Suhu tubuh mudah untuk menjadi hipotermi penyebabnya adalah: pusat
pengatur panas belum berfungsi dengan sempurna, kurangnya lemak pada
jaringan subcutan akibatnya mempercepat terjadinya perubahan suhu dan
kurangnya mobilisasi sehingga produksi panas berkurang.

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosis keperawatan adalah cara mengidentifikasi,memfokuskan dan
mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko
tinggi.Diagnosa keperawatan dalam SDKI yang mungkin muncul pada kasus Bayi
dengan Berat Badan Lahir Sangat Rendah yaitu :
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis ditandai
dengan pola nafas abnormal (mis. Takipneu, bradipneu, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes)
2. Risiko termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan suplai lemak subkutan
tidak memadai
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
4. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh
sekunder

L. INTERVENSI
Menurut Doenges (2012), Intervensi Keperawatan adalah prekripsi untuk perilaku
spesifik yang diharapkan dari klien dan tindakan yang harus dilakukan oleh
 perawat.tindakan keperawatan dipilih untuk membantu klien dalam mencapai hasil
klien diharapkan dan tujuan pemulangan

No SDKI SLKI SIKI

1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan  Manajemen jalan napas
efektif berhubungan keperawatan, diharapkan (I.01011) hal. 186
dengan imaturitas pola nafas membaik. Observasi:
neurologis ditandai Kriteria hasil: - Monitor pola napas (frekuensi,
dengan pola nafas - Ventilasi semenit kedalaman, usaha napas)
abnormal (mis. - Monitor bunyi nafas tambahan
- Kapasitas vital
Takipneu, (mis. Gurgling, mengi, weezing,
- Diameter thoraks
bradipneu, ronkhi kering)
anterior-posterior
hiperventilasi, - Monitor sputum (jumlah, warna,
- Tekanan ekspirasi
kussmaul, cheyne- aroma)
- Tekanan inspirasi
stokes) Terapeutik:
- Dispnea
- Pertahankan kepatenan jalan
- Penggunaan otot bantu
napas dengan head-tilt dan chin-
napas lift (jaw-thrust jika curiga
- Pemanjangan fase trauma servikal)
ekspirasi - Posisikan semi-fowler atau
- Ortophea fowler
- Pernapasan pursed-lip - Berikan minum hangat
- Pernapasan cuping - Lakukan fisioterapi dada, jika
hidung perlu
- Frekuensi napas - Lakukan penghisapan lendir

- Kedalaman napas kurang dari 15 detik

- Ekskursi dada - Lakukan hiperoksigenasi

sebelum penghisapan
endrotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
bronkodiator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
 Pemantauan respirasi (I.01014)
hal.247
Observasi:
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik
- Monitor kemampuan batuk
efektif
- Monitor adanya produksi
sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan
napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik:
- Atur interval waktu pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
 - Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

2. Risiko Setelah dilakukan tindakan  Edukasi pengukuran suhu tubuh

termoregulasi keperawatan, diharapkan (I.12414) hal.86
tidak efektif termoregulasi membaik. Observasi:
berhubungan Kriteria hasil: - Identifikasi kesiapan dan
dengan suplai Menggigil
- kemampuan menerima
lemak subkutan
- Kulit merah informasi
tidak memadai
Terapeutik:
- Akrosianosis
- Sediakan materi dan media
- Konsumsi oksigen pendidikan kesehatan

- Piloereksi - Jadwalkan pendidikan

kesehatan sesuai kesepakatan
- Vasokonstriksi perifer
- Berikan kesempatan untuk
- Kutis memorata bertanya
- Dokumentasikan hasil
- Pucat
pengukuran suhu
- Takikardia Edukasi:

- Takipnea - Jelaskan penyebab, periode, dan

pemicu nyeri
- Bradikardia
- Jelaskan prosedur pengukuran
- Hipoksia suhu tubuh
- Anjurkan terus memegang bahu
- Suhu Tubuh
dan menahan dada saat
- Suhu kulit pengukuran aksila
- Ajarkan memilih lokasi
- Kadar glukosa darah pengukuran suhu oral / axilla
- Ajarkan cara meletakkan ujung
- Pengisisan kapiler
thermometer dibawah lidah
- Ventilasi atau bagian tengah aksilla

- Tekanan darah - Ajarkan cara membaca hasil

thermometer raksa dan/ atau
elektronik
 Edukasi termoregulasi
(I.12457) hal.115
Observasi:
- Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
Terapeutik:
- Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi:
- Ajarkan kompres hangat jika
demam
- Ajarkan cara pengukuran suhu
- Anjurkan penggunaan pakaian
yang dapat menyerap keringat
- Anjurkan tetap memandikan
pasien, jika mungkin
- Anjurkan pemberian antipiretik
sesuai indikasi
- Anjurkan banyak minum
 - Anjurkan menciptakan
lingkungan yang aman dan
nyaman
- Anjurkan penggunaan pakaian
yang longgar
- Anjurkan melakukan
pemeriksaan darah jika demam
> 3hari
3. Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan  Manajemen nutrisi (I. 03119)
berhubungan keperawatan, diharapkan hal.200
dengan status nutrisi membaik. Observasi:
ketidakmampuan Kriteria hasil: - Identifikasi status nutrisi
menelan makanan Porsi makan yang
- - Identifikasi alergi dan intoleransi
dihaiskan makanan
- Kekuatan otot - Identifikasi makanan yang
mengunyah disukai
- Kekuatan otot menelan - Identifikasi kebutuhan kalori
- Serum albumin dan jenis nutrient
- Verbalisasi keinginan - Identifikasi perlunya
untuk meningkatkan penggunaan selang nasogastric
nutrisi - Monitor asupan makanan
- Pengetahuan tentang - Monitor berat badan
pilihan makanan yang - Monitor hasil pemeriksaan
sehat laboratorium
- Pengetahuan tentang Terapeutik:
pilihan minuman yang - Lakukan oral hygiene sebelum
sehat makan, jika perlu
- Pengetahuan tentang - Fasilitasi menentukan pedoman
standar asupan nutrisi diet (mis. Piramida makanan)
yang tepat - Sajikan makanan secara menarik
- Penyiapan dan dan suhu yang sesuai
 penyimpanan makanan - Berikan makan tinggi serat
yang aman untuk mencegah konstipasi
- Penyiapan dan - Berikan makanan tinggi kalori
penyimpanan minuman dan tinggi protein
yang aman - Berikan suplemen makanan, jika
- Sikap terhadap perlu
makanan/minuman - Hentikan pemberian makan
sesuai dengan tujuan melalui selang nasigastrik jika
kesehatan asupan oral dapat ditoleransi
- Perasaan cepat kenyang Edukasi:
- Nyeri abdomen - Anjurkan posisi duduk, jika
- Sariawan mampu
- Rambut rontok - Ajarkan diet yang diprogramkan
- Diare Kolaborasi:
- Berat badan - Kolaborasi pemberian medikasi
- Indeks massa tubuh (IMT) sebelum makan (mis. Pereda
- Frekuensi makan nyeri, antiemetik), jika perlu
- Nafsu makan - Kolaborasi dengan ahli gizi
- Bising usus untuk menentukan jumlah
- Tebal lipatan kulit trisep kalori dan jenis nutrient yang
- Membran mukosa dibutuhkan, jika per lU

 Promosi berat badan (I.03136)

hal.358
Observasi:
- Identifikasi kemungkinan
penyebab BB kurang
- Monitor adanya mual dan
muntah
 - Monitor jumlah kalorimyang
dikomsumsi sehari-hari
- Monitor berat badan
- Monitor albumin, limfosit, dan
elektrolit serum
Terapeutik:
- Berikan perawatan mulut
sebelum pemberian makan, jika
perlu
- Sediakan makan yang tepat
sesuai kondisi pasien (mis.
makanan dengan tekstur halus,
makanan yang diblander,
makanan cair yang diberikan
melalui NGT atau Gastrostomi,
total perenteral nutritition sesui
indikasi)
- Hidangkan makan secara
menarik
- Berikan suplemen, jika perlu
- Berikan pujian pada pasien atau
keluarga untuk peningkatan
yang dicapai
Edukasi:
- Jelaskan jenis makanan yang
bergizi tinggi, namuntetap
terjangkau
- Jelaskan peningkatan asupan
kalori yang dibutuhkan
4. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan  Manajemen imunisasi/ vaksin
berhubungan keperawatan, diharapkan (I. 14508) hal.184
dengan tingkat infeksi menurun. Observasi:
ketidakadekuatan Kriteria hasil: - Identifikasi riwayat kesehatan
pertahanan tubuh - Kebersihan tangan dan riwayat alergi
sekunder - Kebersihan badan - Identifikasi kontraindikasi
- Nafsu makan pemberian imunisasi
- Demam - Identifikasi status imunisasi
- Kemerahan setiap kunjungan ke pelayanan
- Nyeri
kesehatan
- Bengkak
Terapeutik:
- Bvesikel
- Berikan suntikan pada pada bayi
- Cairan berbau busuk
dibagian paha anterolateral
- Sputum berwarna hijau
- Dokumentasikan informasi
- Drainase purulen
vaksinasi
- Piuna
- Jadwalkan imunisasi pada
- Periode malaise
- Periode menggigil interval waktu yang tepat

- Lelargi - Fototerapi (Wahyuningsih et al.,

- Gangguan kognitif 2020)

- Kadar sel darah putih Edukasi:
- Kultur darah - Jelaskan tujuan, manfaat, resiko
- Kultur urine yang terjadi, jadwal dan efek
- Kultur sputum samping
- Kultur area luka - Informasikan imunisasi yang
- Kultur feses diwajibkan pemerintah
- Kadar sel darah putih
- Informasikan imunisasi yang
melindungiterhadap penyakit
namun saat ini tidak diwajibkan
pemerintah
- Informasikan vaksinasi untuk
kejadian khusus
- Informasikan penundaan
pemberian imunisasi tidak
 berarti mengulang jadwal
imunisasi kembali
- Informasikan penyedia layanan
pekan imunisasi nasional yang
menyediakan vaksin gratis
 Pencegahan infeksi (I.14539)
hal.505
Observasi:
- Identifikasi riwayat kesehatan
dan riwayat alergi
- Identifikasi kontraindikasi
pemberian imunisasi
- Identifikasi status imunisasi
setiap kunjungan ke pelayanan
kesehatan
Terapeutik:
- Berikan suntikan pada pada bayi
dibagian paha anterolateral
- Iinformasi vaksinasi
- Jadwalkan imunisasi pada
interval waktu yang tepat
Edukasi:
- Jelaskan tujuan, manfaat, resiko
yang terjadi, jadwal dan efek
samping
- Informasikan imunisasi yang
diwajibkan pemerintah
- Informasikan imunisasi yang
melindungiterhadap penyakit
namun saat ini tidak diwajibkan
pemerintah
- Informasikan vaksinasi untuk
kejadian khusus
- Informasikan penundaan
pemberian imunisasi tidak
berarti mengulang jadwal
imunisasi kembali
- Informasikan penyedia layanan
pekan imunisasi nasional yang
menyediakan vaksin gratis.
 DAFTAR PUSTAKA

Hanifah, 2010. Perawatan Pediatic. Jakarta : TUSCA

Wahyuningsih, T., Astuti, W. T., & Siswanto. (2020). Penerapan Fototerapi terhadap
Hiperbilirubin pada Bayi Ny. D dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR). Jurnal
Keperawatan Karya Bhakti, 6(1), 8–14. ejournal.akperkbn.ac.id