LAPORAN PENDAHULUAN

BERAT BADAN LAHIR SANGAT RENDAH (BBLSR) DI RUANG NICU

RSUD DR. SOEKARDJO KOTA TASIKMALAYA

Diajukan Untuk Memenuhi Target Kompetensi Stase Keperawatan Anak

Dosen Pembimbing Akademik : Hani Handayani, M. Kep

Disusun Oleh :

Muhammad Dinar Triyansyah J2214901024

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
2022
A. DEFINISI

Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi baru

lahir dengan berat badan dibawah kurang dari 1500 gram
(Indrasanto, 2008).
Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi
dengan berat lahir kurang dari 1500 gram tanpa memandang usia
gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam
setelah lahir. BBLSR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (<37
minggu) atau pada bayi cukup bulan (intrauterine growth
restriction/IUGR) (IDAI, 2010).
Bayi berat lahir sangat rendah adalah bayi (neonatus)
yang lahir dengan memiliki berat badan antara 1000 gram
sampai 1500 gram (Alimul, 2005). Dari ketiga definisi diatas
maka dapat disimpulkan bahwa bayi berat lahir sangat rendah
(BBSLR) adalah bayi baru lahir yang ditimbang dalam 1 jam
setelah lahir memiliki berat badan antara 1000 gram sampai 1500
gram tanpa memandang usia gestasi.

B. ETIOLOGI

Pada umumnya BBLSR disebabkan persalinan kurang

bulan (umur kehamilan antara 28-36 minggu) atau bayi lahir
kecil masa kehamilan (KMK) karena adanya hambatan
pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat/intra
uterine growth retardation) atau kombinasi keduanya.
Kematangan fungsi organ tergantung pada usia kehamilan
walaupun berat lahirnya kecil. Semakin muda umur kehamilan,
fungsi organ tubuh semakin kurang sempurna dan prognosisnya
semakin kurang baik (Gomella TL, 2009).
Penyebab lahirnya bayi kurang bulan antara lain berat ibu
yang rendah, usia ibu remaja, kehamilan ganda, riwayat
kelahiran prematur, perdarahan antepartum, penyakit sistemik
akut. Penyebab kelahiran bayi kecil masa kehamilan antara lain
ibu kurang gizi, hipertensi, toksemia, anemia, kehamilan ganda,
 penyakit kronik, dan merokok. Retardasi pertumbuhan
intrauterin dan efek mereka terhadap janin bervariasi tergantung
dari cara dan lama terpapar serta tahap pertumbuhan janin saat
gangguan tersebut terjadi (Kiess N, 2009).

C. MANIFESTASI KLINIS

1. Sebelum bayi baru lahir

a. Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat

abortus, partus prematurus, dan lahir mati.
b. Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan

c. Pergerakan janin yang pertama terjadi lebih lambat dan

tidak sesuia menurut yang seharusnya.
d. Sering dijumpai kehamilan dengan
olgradramnion gravidarum atau pendarahan
anterpartum.
2. Setelah bayi lahir

a. Bayi dengan retardasi pertumbuhan intra uterin

b. Bayi prematur yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu

c. Bayi small for date sama dengan bayi dengan

retardasi pertumbuhan intrauterine
d. Bayi prematur kurang sempurna pertumbuhan
alat-alat dalam tubuhnya (Nanda, 2013)

D. PATOFISIOLOGI

Terjadinya BBLR/ BBLSR dapat di pengaruhi faktor ibu,

faktor janin, faktor plasenta, dan faktor lingkungan. Sehingga
dapat menyebabkan sindrom aspirasi mekonium yaitu bayi bisa
mengalami asfiksi intra uterin, janin gasping dalam uterus, cairan
amnion bercampur dengan mekonium masuk dan lengket di paru
janin. Maka janin dapat beresiko gangguan pertukaran gas dan
resiko tidak efektifnya jalan nafas. Dapat terjadi juga imaturitas
hepar gangguan transportasi albumin dan defesiensi albumin
gangguan pengambilan bilirubin.
Pernafasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada
kondisi janin pada masa kehamilan dan persalinan. Proses
kelahiran sendiri selalu menimbulkankan asfiksia ringan yang
bersifat sementara pada bayi (asfiksia transien), proses ini
dianggap sangat perlu untuk merangsang kemoreseptor pusat
pernafasan agar lerjadi “Primary gasping” yang kemudian akan
berlanjut dengan pernafasan. Bila terdapat gangguan pertukaran
gas/pengangkutan O2 selama kehamilan persalinan akan terjadi
asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi
fungsi sel tubuh dan bila tidak

teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan

fungsi ini dapat reversibel/tidak tergantung kepada berat dan
lamanya asfiksia.
Asfiksia yang terjadi dimulai dengan suatu periode apnu
(Primary apnea) disertai dengan penurunan frekuensi jantung
selanjutnya bayi akan memperlihatkan usaha bernafas (gasping)
yang kemudian diikuti oleh pernafasan teratur. Pada penderita
asfiksia berat, usaha bernafas ini tidak tampak dan bayi
selanjutnya berada dalam periode apnu kedua (Secondary apnea).
Pada tingkat ini ditemukan bradikardi dan penurunan tekanan
darah. Disamping adanya perubahan klinis, akan terjadi pula
gangguan metabolisme dan pemeriksaan keseimbangan asam
basa pada tubuh bayi.
Pada tingkat pertama dan pertukaran gas mungkin hanya
menimbulkan asidosis respiratorik, bila gangguan berlanjut
dalam tubuh bayi akan terjadi metabolisme anaerobik yang
berupa glikolisis glikogen tubuh, sehingga glikogen tubuh
terutama pada jantung dan hati akan berkurang.asam organik
terjadi akibat metabolisme ini akan menyebabkan tumbuhnya
asidosis metabolik. Pada tingkat selanjutnya akan terjadi
perubahan kardiovaskuler yang disebabkan oleh beberapa
keadaan diantaranya hilangnya sumber glikogen dalam jantung
akan mempengaruhi fungsi jantung terjadinya asidosis metabolik
akan mengakibatkan menurunnya sel jaringan termasuk otot
jantung sehinga menimbulkan kelemahan jantung dan pengisian
udara alveolus yang kurang adekuat akan menyebabkan akan
tingginya resistensinya pembuluh darah paru sehingga sirkulasi
darah ke paru dan kesistem tubuh lain akan mengalami
gangguan.
Asidosis dan gangguan kardiovaskuler yang terjadi dalam
tubuh berakibat buruk terhadap sel otak. Kerusakan sel otak yang
terjadi menimbulkan kematian atau gejala sisa pada kehidupan
bayi selanjutnya
E. PATHWAY
F. KLASIFIKASI

a. Menurut masa gestasinya:

1. Prematuritas Murni

Prematuritas Murni adalah bayi yang lahir

dengan kehamilan kurang dari 37 minggu dan
mempunyai berat badan sesuai dengan masa
kehamilan atau biasa disebut Neonatus Kurang Bulan
Sesuai Masa Kehamilannya (NKB-SMK) dengan
gambaran klinis (karakteristik) yang dijumpai :
a) Berat lahir ≤ 2.500 gram, panjang badan ≤
45cm, lingkaran dada < 30 cm, lingkaran kepala
< 33 cm
b) Kepala relatif besar dari badannya

c) Kulit tipis, transparan, tampak mengkilat dan licin

d) Lanugonya banyak terutama pada dahi, pelipis telinga dan

lengan

e) Lemak subkutan kurang sehingga suhu tubuh mudah menjadi

hipotermi

f) Ubun-ubun dan sutura lebar

g) Genitalia belum sempurna, labio mayora belum

menutupi labio minora (pada perempuan), dan
pada laki-laki testis belum turun
h) Pembuluh darah kulit banyak terlihat sehingga
peristaltic usus dapat terlihat
i) Rambut tipis, halus dan teranyam

j) Tulang rawan dan daun telinga immature

(elastisitas daun telinga masih kurang sempurna)
k) Puting susu belum terbentuk dengan baik

l) Pergerakan kurang dan lemah

m) Banyak tidur, tangis lemah dan jarang,

 pernapasan tidak teratur dan sering timbul
apneu
n) Otot-otot masih hipotonik, sehingga sikap selalu
dalam keadaan kedua paha abduksi, sendi lutut
dan pergelangan kaki dalam keadaan fleksi atau
lurus dan kepala mengarah ke satu sisi
o) Refleks tonick neck lemah

p) Refleks menghisap dan menelan serta refleks batuk belum

sempurna

2. Dismaturitas

Dismaturitas adalah bayi yang lahir dengan berat

badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa
kehamilan. Hal ini karena mengalami gangguan
pertumbuhan dalam kandungan dan merupakan bayi
yang kecil

untuk masa kehamilannya (KMK). Dismaturitas dapat

terjadi dalam preterm, aterm, dan posterm dengan
gambaran klinik/ karakteristik yang dijumpai :
a) Pre-aterm sama dengan bayi prematuritas murni

b) Aterm dan Post aterm

c) Kulit berselubung verniks caeseosa tipis/tidak ada

d) Kulit pucat/bernodamekonium, kering, keriput, tipis

e) Jaringan lemak di bawah kulit tipis

f) Bayi tampak gesit, aktif dan kuat

g) Tali pusat berwarna kuning kehijauan

b. Menurut penanganan dan harapan hidupnya, bayi berat

lahir rendah dibedakan dalam:
1. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), beratlahir 1500-2499 gram.

2. Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR), berat lahir < 1500
gram.
 3. Bayi Berat Lahir Ekstrim Rendah (BBLER), berat lahir < 1000
gram.

C. Berdasarkan berat badan menurut usia kehamilan dapat digolongkan:

1. Kecil Masa Kehamilan (KMK) yaitu jika bayi lahir

dengan BB dibawah persentil ke-10 kurva
pertumbuhan janin.
2. Sesuai Masa Kehamilan (SMK) yaitu jika bayi lahir
dengan BB diantara persentil ke-10 dan ke-90 kurva
pertumbuhan janin.
3. Besar Masa Kehamilan (BMK) yaitu jika bayi lahir
dengan BB diatas persentil ke-90 pada
kurvapertumbuhan janin.
(Varney Hellen, 2002)

G. KOMPLIKASI

1. Hipotermi

Tanda terjadinya hipotermi pada BBLSR adalah :

a. Suhu tubuh bayi kurang dari 36,50C

b. Kurang aktif dan tangis lemah

c. Malas minum

d. Bayi teraba dingin

e. Frekuensi jantung < 100 x/menit

f. Nafas pelan dan dalam

2. Hipoglikemia

Hipoglikemia ditandai dengan :

a. Kadar glukosa darah < 45 mg/dl

b. Kejang, tremor, letargi/kurang aktif

c. Timbul saat lahir sampai dengan hari ke 3

 d. Riwayat ibu dengan diabetes

e. Keringat dingin

f. Hipotermia, sianosis, apneu intermitten

3. Ikterus/hiperbilirubin

Hiperbilirubin pada BBLSR terjadi karena belum maturnya

fungsi hepar pada bayi prematur, bila tidak segera diatasi
dapat menyebabkan kern ikterus yang akan menimbulkan
gejala sisa yang permanen. Hiperbilirubin di tandai dengan :
a. Sclera, puncak hidung, sekitar mulut, dada, perut dan
ekstermitas berwama kuning
b. Konjungtiva berwama kuning pucat

c. Kejang

d. Kemampuan menghisap menurun

e. Letargi

f. Kadar bilirubin pada bayi premature lebih dari l0 mg/dl

4. Masalah pemberian minum. Hal ini ditandai dengan :

a. Kenaikan berat badan bayi < 20 g/hr selama 3 hari

b. Ibu tidak dapat/tidak berhasil menyusui

5. Infeksi/sepsis

Infeksi pada BBLSR dapat terjadi bila ada riwayat ibu

demam sebelum dan selama persalinan, ketuban pecah
dini, persalinan dengan tindakan, terjadinya asfiksia saat
lahir, dll. Tanda terjadinya infeksi pada BBSLR antara lain :
a. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat lekositosis atau
lekositopenia dan trombositopenia
b. Bayi malas minum

c. Suhu tubuh bayi hipertermi ataupun hipotermi

d. Terdapat gangguan nafas

 e. Letargi

f. Kulit ikterus, sklerema

g. Kejang

6. Gangguan permafasan :

a. Deflsiensi surfaktan paru yang mengarah ke sindrom gawat

nafas/RDS

b. Resiko aspirasi akibat belum terkoordiansinya reflek

batuk,reflek menghisap dan reflek menelan
c. Thoraks yang lunak dan otot respirasi yang lemah

d. Pemafasan tidak teratur

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah lengkap dan hitung jenis

2. Urinalisis

3. Ultrasonografi untuk melihat taksiran berat janin dan letak plasenta

4. Amniosentesis untuk melihat kematangan beberapa

organ janin, seperti rasio lesitin sfingomielin, surfaktan

I. PENATALAKSANAAN

Dengan memperhatikan gambaran klinik dan berbagai

kemungkinan yang dapat terjadi pada bayi prematuritas, maka
perawatan dan pengawasan bayi prematuritas ditujukan pada
pengaturan panas badan, pemberian makanan bayi, dan
menghindari infeksi.
1. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/BBLSR

Bayi prematuritas dengan cepat akan kehilangan panas

badan dan menjadi hipotermia, karena pusat pengaturan
panas badan belum berfungsi dengan baik, metabolismenya
rendah, dan permukaan badan relatif luas. Oleh karena itu,
 bayi prematuritas harus dirawat di dalam inkubator sehingga
panas badannya mendekati dalam rahim. Bila belum
memiliki inkubator, bayi prematuritas dapat dilakukan
Kangaroo Mother Care (KMC) dengan ibunya.
2. Makanan bayi prematur/BBLSR

Alat pencernaan bayi prematur masih belum sempurna,

lambung kecil, enzim pencernaan belum matang, sedangkan
kebutuhan protein 3 sampai 5gr/kgBB dan kalori 110
kal/kgBB badan, sehingga pertumbuhannya dapat meningkat.
Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan
didahului dengan mengisap cairan lambung. Reflek mengisap
masih lemah, sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit
demi sedikit, tetapi dengan frekuensi yang lebih sering.

ASI merupakan makanan yang paling utama, sehingga

ASI-lah yang paling dahulu diberikan. Bila faktor
mengisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan
diminumkan dengan sendok perlahan-lahan atau dengan
memasang sonde menuju lambung. Permulaan cairan yang
diberikan sekitar 50 sampai 60 cc/kgBB/hari dan terus
dinaikkan sampai mencapai sekitar 200 cc/kgBB/hari.
3. Menghindari infeksi

Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena

daya tahan tubuh yang masih lemah, kemampuan leukosit
masih kurang, dan pembentukan antibodi belum sempurna.
Oleh karena itu, upaya preventif sudah dilakukan sejak
pengawasan antenatal sehingga tidak terjadi persalinan
prematuritas (BBLSR). Dengan demikian perawatan dan
pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan terisolasi
dengan baik.
4. Penimbangan ketat

Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi/nutrisi

bayi dan erat kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab
 itu penimbangan berat badan harus dilakukan dengan ketat.

J. FOKUS PENGKAJIAN

1. Keadaan umum

Pada neonatus dengan BBLR, keadaannya lemah dan hanya

merintih. Keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan
yang aktif dan menangis keras. Kesadaran neonatus dapat
dilihat dari responnya terhadap rangsangan. Adanya BB yang
stabil, panjang badan sesuai dengan usianya tidak ada
pembesaran lingkar kepala dapat menunjukkan kondisi
neonatus yang baik.
2. Tanda-tanda Vital

Neonatus post asfiksia berat kondisi akan baik apabila

penanganan asfiksia benar, tepat dan cepat. Untuk bayi
preterm beresiko terjadinya hipothermi bila suhu tubuh < 36
C dan beresiko terjadi hipertermi bila suhu tubuh > 37 C.
Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5C – 37,5C, nadi
normal antara 120-140 kali per menit respirasi normal antara
40-60 kali permenit, sering pada bayi post asfiksia berat
pernafasan belum teratur (Potter Patricia A, 1996 : 87).
3. Kulit

Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna

biru, pada bayi preterm terdapat lanugo dan verniks.

4. Kepala

Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal

haematom, ubun-ubun besar cekung atau cembung
kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial.
5. Mata

Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak ada

bleeding conjunctiva, warna sklera tidak kuning, pupil
menunjukkan refleks terhadap cahaya.
6. Hidung

Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir.

7. Mulut

Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak.

8. Telinga

Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan

9. Leher

Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek

10. Thorax

Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara

wheezing dan ronchi, frekwensi bunyi jantung lebih dari 100
kali per menit.
11. Abdomen

Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 – 2 cm dibawah arcus

costaae pada garis papila mamae, lien tidak teraba, perut
buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung adanya
hernia diafragma, bising usus timbul 1 sampai 2 jam setelah
masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract
belum sempurna.
12. Umbilikus

Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak, adanya

tanda – tanda infeksi pada tali pusat.
13. Genitalia

Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan

letak muara uretra pada neonatus laki – laki, neonatus
perempuan lihat labia mayor dan labia minor, adanya sekresi
mucus keputihan, kadang perdarahan.
14. Anus

Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air

 besar serta warna dari faeses.

15. Ekstremitas

Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya

patah tulang atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan
jari-jari tangan serta jumlahnya.
16. Refleks

Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan

sucking lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan
mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah
tulang (Iskandar Wahidiyat, 1991 : 155 dan Potter Patricia A,
1996 : 109-356).
17. Tanda Fisiologis

a. Gerakan bayi pasif dan tangis hanya merintih, walaupun

lapar bayi tidak menangis bayi lebih banyak tidur dan
lebih malas.
b. Suhu tubuh mudah untuk menjadi hipotermi
penyebabnya adalah: pusat pengatur panas belum
berfungsi dengan sempurna, kurangnya lemak pada
jaringan subcutan akibatnya mempercepat terjadinya
perubahan suhu dan kurangnya mobilisasi sehingga
produksi panas berkurang.

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosis keperawatan adalah cara

mengidentifikasi,memfokuskan dan mengatasi kebutuhan
spesifik pasien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko
tinggi.Diagnosa keperawatan dalam SDKI yang mungkin
muncul pada kasus Bayi dengan Berat Badan Lahir Sangat
Rendah yaitu :
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas
neurologis ditandai dengan pola nafas abnormal (mis.
Takipneu, bradipneu, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
 stokes)
2. Risiko termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan
suplai lemak subkutan tidak memadai
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
makanan

4. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan

pertahanan tubuh sekunder

L. INTERVENSI

Menurut Doenges (2012), Intervensi Keperawatan adalah

prekripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari klien
dan tindakan yang harus dilakukan oleh

perawat.tindakan keperawatan dipilih untuk membantu klien

dalam mencapai hasil klien diharapkan dan tujuan pemulangan
No SDKI SLKI SIKI
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan - Manajemen jalan napas
efektif berhubungan keperawatan, diharapkan pola (I.01011) hal. 186
dengan imaturitas nafas membaik. Observasi:
neurologis ditandai Kriteria hasil:
- Monitor pola napas (frekuensi,
dengan pola nafas
- Ventilasi semenit kedalaman, usaha napas)
abnormal (mis.
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Kapasitas vital
Takipneu,
(mis. Gurgling, mengi, weezing,
bradipneu, - Diameter thoraks ronkhi kering)
hiperventilasi, anterior-posterior - Monitor sputum (jumlah, warna,
kussmaul, cheyne- - Tekanan ekspirasi aroma)
stokes)
- Tekanan inspirasi Terapeutik:

- Dispnea - Pertahankan kepatenan jalan

napas dengan head-tilt dan chin-
- Penggunaan otot bantu
lift (jaw-thrust jika curiga
napas
trauma servikal)
- Pemanjangan fase
- Posisikan semi-fowler atau
ekspirasi
fowler
- Ortophea
- Berikan minum hangat
- Pernapasan pursed-lip
- Lakukan fisioterapi dada, jika
- Pernapasan perlu
cuping hidung - Lakukan penghisapan lendir
- Frekuensi napas kurang dari 15 detik

- Kedalaman napas - Lakukan hiperoksigenasi

- Ekskursi dada sebelum penghisapan

endrotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi:

- Kolaborasi pemberian
bronkodiator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
- Pemantauan respirasi (I.01014)
hal.247
Observasi:

- Monitor frekuensi, irama,

kedalaman, dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik
- Monitor kemampuan batuk
efektif
- Monitor adanya produksi
sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan
napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
- Auskultasi bunyi napas

- Monitor saturasi oksigen

- Monitor nilai AGD

- Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik:

- Atur interval waktu pemantauan

 respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi:

- Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan,

jika perlu
2. Risiko Setelah dilakukan tindakan Termoregulasi (I.12457) hal.115
termoregulasi keperawatan, diharapkan Observasi:
tidak efektif termoregulasi membaik.
- Identifikasi kesiapan dan
berhubungan Kriteria hasil:
kemampuan menerima
dengan suplai
- Menggigil informasi
lemak subkutan
Terapeutik:
- Kulit merah
tidak memadai
- Akrosianosis - Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
- Konsumsi oksigen
- Jadwalkan pendidikan
- Piloereksi kesehatan sesuai kesepakatan
- Vasokonstriksi perifer - Berikan kesempatan untuk
bertanya
- Kutis memorata
Edukasi:
- Pucat
- Ajarkan kompres hangat jika
- Takikardia demam

- Takipnea - Ajarkan cara pengukuran suhu

- Bradikardia - Anjurkan penggunaan pakaian

yang dapat menyerap keringat
- Hipoksia
- Anjurkan tetap memandikan
- Suhu Tubuh pasien, jika mungkin
- Anjurkan pemberian antipiretik
- Suhu kulit
sesuai indikasi
- Kadar glukosa darah
- Anjurkan banyak minum
- Pengisisan kapiler - Anjurkan menciptakan
- Ventilasi lingkungan yang aman dan
- Tekanan darah nyaman
penyimpanan makanan - Anjurkan penggunaan pakaian
yang aman yang longgar
- Penyiapan dan - Anjurkan melakukan
penyimpanan minuman pemeriksaan darah jika demam
yang aman - > 3hari
- Sikap terhadap - Berikan makan tinggi serat
makanan/minuman sesuai untuk mencegah konstipasi
dengan tujuan - Berikan makanan tinggi kalori
kesehatan dan tinggi protein
- Perasaan cepat kenyang - Berikan suplemen makanan, jika
perlu
- Nyeri abdomen
- Hentikan pemberian makan
- Sariawan melalui selang nasigastrik jika
- Rambut rontok asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi:
- Diare
- Anjurkan posisi duduk,
- Berat badan
jika mampu
- Indeks massa tubuh (IMT) - Ajarkan diet yang diprogramkan
- Frekuensi makan Kolaborasi:
- Nafsu makan - Kolaborasi pemberian medikasi
- Bising usus sebelum makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik), jika perlu
- Tebal lipatan kulit trisep
- Kolaborasi dengan ahli gizi
Membran mukosa
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika per lU

 Promosi berat badan (I.03136)

hal.358
Observasi:
- Identifikasi kemungkinan
penyebab BB kurang
- Monitor adanya mual dan
Muntah
- Monitor jumlah
kalorimyang dikomsumsi sehari-
hari
- Monitor berat badan

- Monitor albumin, limfosit, dan

elektrolit serum
Terapeutik:

- Berikan perawatan mulut

sebelum pemberian makan, jika
perlu
- Sediakan makan yang tepat
sesuai kondisi pasien (mis.
makanan dengan tekstur halus,
makanan yang diblander,
makanan cair yang diberikan
melalui NGT atau Gastrostomi,
total perenteral nutritition sesui
indikasi)
- Hidangkan makan secara
menarik
- Berikan suplemen, jika perlu

- Berikan pujian pada pasien atau

keluarga untuk peningkatan
yang dicapai
Edukasi:

- Jelaskan jenis makanan yang

bergizi tinggi, namuntetap
 terjangkau
- Jelaskan peningkatan asupan
kalori yang dibutuhkan
4. Risiko Setelah dilakukan tindakan Observasi:
infeksi keperawatan, diharapkan
- Identifikasi riwayat kesehatan
berhubungan tingkat infeksi menurun.
dan riwayat alergi
dengan Kriteria hasil:
- Identifikasi kontraindikasi
ketidakadek - Kebersihan tangan
pemberian imunisasi
atan
- Kebersihan badan - Identifikasi status imunisasi
pertahanan
setiap kunjungan ke pelayanan
- Nafsu makan
tubuh
kesehatan
sekunder - Demam
Terapeutik:
- Kemerahan
- Berikan suntikan pada pada bayi
- Nyeri dibagian paha anterolateral
- Dokumentasikan informasi
- Bengkak
vaksinasi
- Bvesikel
- Jadwalkan imunisasi pada
- Cairan berbau busuk interval waktu yang tepat
- Fototerapi (Wahyuningsih et al.,
- Sputum berwarna hijau
2020)
- Drainase purulen
Edukasi:
- Piuna
- Jelaskan tujuan, manfaat, resiko
- Periode malaise yang terjadi, jadwal dan efek

- Periode menggigil samping

- Informasikan imunisasi yang
- Lelargi
diwajibkan pemerintah
- Gangguan kognitif - Informasikan imunisasi yang

- Kadar sel darah putih melindungiterhadap penyakit

- Kultur darah
- Kultur urine
namun saat ini tidak diwajibkan
pemerintah
- Informasikan vaksinasi untuk
kejadian khusus
 - Informasikan penundaan
- Kultur sputum
pemberian imunisasi tidak
- Kultur area luka
berarti mengulang jadwal
- Kultur feses imunisasi kembali
Kadar sel darah putih - Informasikan penyedia layanan
pekan imunisasi nasional yang
menyediakan vaksin gratis
- Pencegahan infeksi (I.14539)
hal.505
Observasi:

- Identifikasi riwayat kesehatan

dan riwayat alergi
- Identifikasi kontraindikasi
pemberian imunisasi
- Identifikasi status imunisasi
setiap kunjungan ke pelayanan
kesehatan
Terapeutik:

- Berikan suntikan pada pada bayi

dibagian paha anterolateral
- Iinformasi vaksinasi

- Jadwalkan imunisasi pada

interval waktu yang tepat
Edukasi:

- Jelaskan tujuan, manfaat, resiko

yang terjadi, jadwal dan efek
samping
- Informasikan imunisasi yang
diwajibkan pemerintah
- Informasikan imunisasi yang
melindungiterhadap penyakit
namun saat ini tidak diwajibkan
 pemerintah
- Informasikan vaksinasi untuk
kejadian khusus
- Informasikan penundaan
pemberian imunisasi tidak
berarti mengulang jadwal
imunisasi kembali
- Informasikan penyedia layanan
pekan imunisasi nasional yang
menyediakan vaksin gratis.